參苓白術(shù)散加減治肝硬化醫(yī)案
【參苓白術(shù)散加減治肝硬化醫(yī)案】肝硬化是一種由多種疾病長期或反復(fù)作用引起的肝臟彌漫性損害，在病理組織學(xué)上有廣泛的肝細(xì)胞變性、壞死，再生及再生結(jié)節(jié)形成結(jié)締組織及纖維隔，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝臟逐漸變形、變性而發(fā)作成為肝硬化 。臨床表現(xiàn)為肝功能不良，門脈高壓以及多系統(tǒng)損害，晚期可出現(xiàn)消化道出血、肝性昏迷、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥 。屬中醫(yī)“癥”、“臌脹”、“脅痛等范疇 。由于病情復(fù)雜多變，預(yù)后欠佳 。
【臨床應(yīng)用】
劉氏以參苓白術(shù)散加減治療肝硬變腹水33例，年齡30~68歲 。臨床表現(xiàn)有：食欲不振、惡心、腹部脹滿不適，蜘蛛痣及肝掌，腹壁靜脈曲張，腹部臌大，腹水呈陽性，脾腫大，精神萎靡，四肢無力，面色萎黃，四肢凹陷性水腫等 。治療：黨參15g，茯苓15g，白術(shù)10g，薏苡仁15g，砂仁10g，淮山藥15g，桔梗10g，扁豆15g，陳皮10g，丹參15g，赤芍10g，澤瀉10g，豬苓15g，大腹皮15g每日1劑，水煎分2次溫服 。10日為1個(gè)療程治療4個(gè)療程后復(fù)查B超和有關(guān)生化指標(biāo) 。結(jié)果：20例臨床治愈（腹水消失，生化指標(biāo)恢復(fù)正常，白球蛋白比例達(dá)1.5:1）；好轉(zhuǎn)10例腹水明顯減少，白蛋白升高3g/L以上，白球蛋白比例好轉(zhuǎn)，提高.3以上，但仍未達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)）；無效3例（腹水減少不明顯，白球蛋白比例無明顯改善） 。
張氏45在臨床上用參苓白術(shù)散加減配合酚妥拉明治療肝炎后肝硬化34例，治療：①參苓白術(shù)散加減：黨參、薏苡仁、大腹皮各15g，茯苓、白術(shù)、山藥、丹參、鱉甲各20g，砂仁10g，炙甘草9g偏于腹脹脅痛者加柴胡12g，厚樸15g，木香6g以理氣行滯除脹；面色晦暗、唇舌青紫，脾大者加桃仁、紅花各9g以活血化瘀，牡蠣20g以軟堅(jiān)散結(jié)；畏寒、肢冷、尿少加肉桂3g，附子6g以溫腎陽，化氣行水；口干、舌紅加玉竹、沙參、枸杞子各15g以滋陰養(yǎng)肝；有黃疸者加茵陳40g，赤芍、豬苓各30g以利濕退黃；伴腹水者加豬苓、廣防已各20g，澤瀉、大腹皮各15g以利水消腫 。上方每日1劑，隨證加減 。②酚妥拉明5~10mg加入10%G250ml中靜脈滴注，滴速控制在每分鐘20~30滴，每日1次，連用10天后停1周，以后繼用 。3個(gè)月為1個(gè)療程 。結(jié)果：顯效16例，好轉(zhuǎn)15例，無效3例 。
向氏46以參苓白術(shù)散加減結(jié)合利尿劑治療肝硬化腹水32例，治療：參苓白術(shù)散加減合利尿劑，①每日口服速尿20mg，2次/日，安體舒通40mg，3次/日，并常規(guī)予古拉定1.2g及促肝細(xì)胞生長素等護(hù)肝治療 。②服中藥參苓白術(shù)散1劑/日，濃煎取汁300ml，分2次服，中藥組方為：太子參、白術(shù)、大腹皮各12g茯苓、扁豆、澤蘭、車前子、豬苓各15g，陳皮、砂仁、薏苡仁、蓮子各10g，甘草5g 。若有黃疸者加茵陳24g，金錢草15g；有鼻衄及牙齦出血者，加白茅根、茜草各10g；若腹脹甚者加厚樸、枳殼各10g15天為1個(gè)療程，平均3個(gè)療程 。結(jié)果：參苓白術(shù)散加減配合酚妥拉明治療肝炎后肝硬化在短期利尿作用、腹圍減少、體重減輕及腹水消退時(shí)間上均優(yōu)于常規(guī)利尿組（P<0.01），而且對(duì)于改善患者肝功能提高白蛋白、降低球蛋白、糾正AG倒置，也均具有相當(dāng)?shù)寞熜В≒<0.05），說明中藥參苓白術(shù)散加減對(duì)保護(hù)肝細(xì)胞、促進(jìn)肝功能恢復(fù)有一定作用，而且有加強(qiáng)利尿的功能 。
姜氏4以補(bǔ)中益氣湯合參苓白術(shù)散加減治療肝硬化性腹瀉30例，臨床癥狀與體征：大便溏瀉，呈稀糊狀，每日4次以上，甚則日10數(shù)次，頻頻登廁，便量少，無膿血及黏液 。腹脹食少，體倦乏力 。
舌質(zhì)淡，苔白或白膩，脈沉細(xì)無力 。治宜補(bǔ)中升陽，健脾滲濕，運(yùn)脾止瀉 。方用補(bǔ)中益氣湯合參苓白術(shù)散加減藥用黨參15g，柴胡6g，升麻6g，防風(fēng)6g，陳皮10g，炙黃芪15g，生山藥50g，生白術(shù)15g，白扁豆15g，茯苓15g，蓮子15g，生薏苡仁20g，炙甘草10g，伏龍肝100g 。若腹水、腹脹甚者，加大腹皮15，姜皮10g；瀉下無度，日10余次者，加訶子10g，米殼10g 。煎服法：伏龍肝紗布包，先煎15分鐘，取上清液1000ml，后下余藥煎煮3次，取汁400ml，每日2次口服 。結(jié)果：痊愈6例，顯效15例，有效7例，無效2例 。總有效率93% 。
《河南中醫(yī)》報(bào)道應(yīng)用本方加減治療肝硬化30例，處方：太子參、白術(shù)、茯苓各12g，炒玉米、扁豆、山藥各24g，砂仁、山楂、陳皮各10g 。加減：氣郁甚者加枳殼、延胡索、川棟子、麥芽；水濕內(nèi)停者加大腹皮、澤蘭、桂枝、澤瀉；氣滯血瘀者加龜甲、穿山甲、鱉甲、澤蘭、丹參；肝腎陰虛者加枸杞、天冬、蟬衣、黃精 。結(jié)果：痊愈9例，好轉(zhuǎn)14例，無效3例，惡化4例 。
【病案舉例】
1.杜某，男，54歲，1993年9月20日初診 。住院號(hào)08563.有乙肝病史12年，腹脹、納差、乏力半年曾服中西藥，癥狀無明顯改善 。檢查：肝病面容，全身皮膚黏膜中度黃染，面、頸、胸及上臂見散在蜘蛛痣 。腹部隆起，腹壁靜脈顯露，腹部壓之有明顯波動(dòng)感，無壓痛及反跳痛 。肝臟右肋下未觸及，脾大，左肋下2cm處可觸及，中等硬度，觸之疼痛 。兩下肢足踝部指凹性水腫腹部B超：肝臟較小，邊緣呈鋸齒狀，被膜不光滑，肝內(nèi)可見粗大致密光點(diǎn)，回聲較強(qiáng)，門靜脈直徑16mm，脾厚6mm，肋下2.5cm，腹內(nèi)有大量腹水 。肝功能檢查：總膽紅素87mol/L，總蛋白71g/L，球蛋白29g/L，白蛋白42g/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶1483.63nmol·s-L，谷草轉(zhuǎn)氨酶1767.02nmol·s-/L，血清磷酸酶2.07pmol·s-1/L,y-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶79UL，甲胎蛋白陽性 。乙肝標(biāo)志物 HBsAg、 HBeAg、HBcAb均陽性 。診斷為乙型肝炎后肝硬化活動(dòng)期 。病人人院時(shí)面色晦暗，目黃，腹部脹大堅(jiān)滿，納差，乏力，大便溏，尿少色黃 。下肢足部水腫，按之沒指 。舌淡紫、胖大、邊尖有齒痕，脈細(xì)無力屬中，
醫(yī)水臌，證屬脾虛濕阻 。治以健脾益氣，滲利水濕，佐以活血軟堅(jiān) 。
處方：黨參、郁金、鱉甲、澤瀉、陳皮、薏苡仁各15g，山藥、白術(shù)、丹參、大腹皮各20g，茯苓、廣防已各30g，澤蘭12g，甘草5g每日1劑，水煎服 。10%250ml+酚妥拉明注射液10mg，靜脈滴注，每天1次（滴速30滴/分），連用10日，休息1周后繼用，用藥時(shí)注意測血壓、脈搏、心率 。中西藥聯(lián)用1周后，病人尿量漸增，腹脹減輕，下肢水腫漸消 。腹部叩診仍有小片狀移動(dòng)性濁音區(qū) 。大便不溏，納食增加 。繼用上述方案治療，第2周腹水消退，自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn) 。但病人雙目仍有黃染，尿黃，考慮到病人在脾虛濕阻的基礎(chǔ)上，又兼有久病血瘀，血瘀于肝，肝內(nèi)脈絡(luò)不暢故黃疸不易消退 。再加茵陳30g以清熱利濕退黃，當(dāng)歸15g以養(yǎng)血活血，穿山甲15g以軟堅(jiān)散結(jié) 。治療1月后，病人面部晦暗色消散，黃疸消退，腹水未現(xiàn)，納谷香，二便調(diào) 。查肝功：總膽紅素22μmol/L球蛋白40g/L，白蛋白37g/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶600.12mols-/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶683.47nmols-/L，血清磷酸酶1.286mols-/L肝膽B(tài)超示：肝臟大小正常，被膜欠光滑，肝門靜脈12mm，脾厚45mm，肋下2cm 。病情好轉(zhuǎn)出院 。出院后繼服參苓白術(shù)散合三甲散2個(gè)月出院后半年、1年及1年半隨訪3次，病情穩(wěn)定，肝功基本正常，可從事日常活動(dòng) 。49按：肝炎后肝硬化屬中醫(yī)學(xué)積聚及水臌病的范疇 。病情較為復(fù)雜，尤其是失代償期肝硬化，為肝病晚期，治療非常棘手本病由肝炎發(fā)展至肝硬化，病程多在1年以上，迭進(jìn)各類中西藥物，以脾胃功能受損為病機(jī)之關(guān)鍵 。脾胃病則運(yùn)化無序，水谷精微不能化生氣血以奉養(yǎng)五臟，濁陰不降則濕濁不能轉(zhuǎn)輸以排出體外，積于腹中，清濁相混，壅塞水道 。加上肝病日久，久病入絡(luò)，肝之脈絡(luò)不暢，血瘀于肝，水濁、瘀血交阻而成臌脹 。因脾虛為脹之本，歷代醫(yī)家治療臌脹多從健脾立法 。參苓白術(shù)散即根據(jù)本病病機(jī)而設(shè)方中黨參、白術(shù)益氣健脾，輔以山藥、茯苓滲利水濕以助脾運(yùn)，佐以甘草益氣和中，砂仁醒脾和胃，理氣寬胸 。諸藥合用補(bǔ)其虛，除其濕，調(diào)其氣，行其滯 。
2.高某，女，44歲，右上腹部及左側(cè)腰部反復(fù)疼痛，伴周身浮腫數(shù)年 。近幾個(gè)月來疼痛加劇，腹部膨隆，狀如水鼓，叩之可聞及振水聲，可觸及腹中包塊，下腹浮腫更甚，納谷不香，夜尿頻頻，大便秘結(jié)，月經(jīng)、白帶正常，舌淡邊有齒印，苔白潤，脈細(xì)濡 。觀其脈證，尚屬脾虛濕勝，氣滯血瘀，法當(dāng)健脾滲濕，活血化瘀 。即擬參苓白術(shù)散加味投之 。處方：黨參12g，白術(shù)5g，薏苡仁30g，砂仁6g，茯苓15g，甘草6g，桔梗9g，淮山藥15g，扁豆12g，陳皮15g，枳殼6g，木香9g，桃仁6g，制乳沒各9g，黃芪20g5劑二診，小便調(diào)暢，臌脹漸消，疼痛減輕，大便通暢 。藥已中病，守方續(xù)服5劑 。盡劑后諸證明顯好轉(zhuǎn) 。為鞏固療效，原方出人，酌加三棱以破瘀散結(jié)，加杜仲，續(xù)斷壯腰健腎，共服25劑后，腹水、疼痛全消，但腹中積塊仍存，停藥觀察至今，膨脹未作 。
按：此患者曾經(jīng)南昌鐵路中心醫(yī)院B超檢查診為“多囊肝”、“多囊腎”，多次使用利尿劑后腹水難消，遂來中醫(yī)科就診 。臌脹一證，素為中醫(yī)四大難證之一，歷代醫(yī)家對(duì)其病因病機(jī)及治療大法均有許多精辟的闡述 。《醫(yī)碥·腫脹》篇云：“氣水血三者，病常相因 。
有先病氣滯而后血結(jié)者，有先病血結(jié)而后水隨蓄者” 。《醫(yī)鏡》云：“臌脹起于脾虛氣損，治之當(dāng)以大補(bǔ)之劑培其根本，少加順氣以通其帶，有挾積者，佐以消導(dǎo)去其積，有挾熱者，加寒涼以清其熱，如單用大補(bǔ)而佐使不明，則必致壅滯，而脹愈甚矣” 。此例患者系屬脾虛濕勝，氣滯血瘀之證，氣、血、水相互為因故治療以參苓白術(shù)散加黃芪健脾益氣，佐以木香、枳殼、乳沒、桃仁等行氣、活血之品，收到良好療效 。
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