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一貫煎加減治膽汁反流性胃炎醫案

膽汁反流性胃炎，系指由于膽汁返流入胃所引起的上腹痛、嘔吐膽汁、腹脹、體重減輕等一系列表現的綜合征，常見于胃切除、胃腸吻合術后，總發病率約5%左右 。本綜合征的發生首先要有幽門功能喪失或幽門關閉不全的基本條件，如在胃切除或胃腸吻合術后，膽汁可直接返流入胃；某些患者并無手術史，十二指腸內容物可通過關閉不全的幽門返流入胃，引起返流性胃炎 。膽囊切除后，儲存膽汁的功能喪失，膽汁持續流入十二指腸，如通過關閉不全的幽門而返流胃，同樣可以引起返流性胃炎 。單純膽汁直接接觸胃黏膜一般不引起損害，但可通過其刺激胃酸分泌的作用，膽鹽與胃酸結合可增強酸性水解酶的活力，破壞溶酶體膜，溶解脂蛋白而破壞胃黏膜的屏障礙作用，H逆向彌散增加，進入黏膜和黏膜下層，可刺激肥大細胞而釋放組胺后者又刺激分泌胃酸和胃蛋白酶，最終導致胃黏膜炎癥、糜爛、出血 。膽汁與胰液混合后，膽汁中的卵磷脂與胰液中的磷酸酯酶A起作用而轉化為溶血卵磷脂，如返流入胃，也可造成胃黏膜屏障的損害 。大多數患者主訴中上腹持續性燒灼痛，餐后疼痛加重，服堿性藥物后不能緩解，或反見增劇 。
少數患者可表現為胸骨后痛，或胃部不消化感覺 。膽汁性嘔吐是其特征性表現，由于胃排空障礙，嘔吐多在晚間或半夜時發生，嘔吐物中可伴有食物，偶有少量血液 。因為害怕進食后癥狀加重，患者減少食量，可發生貧血、消瘦、營養不良以及腹瀉等表現 。
膽汁反流性胃炎屬中醫學“胃痛”、“痞證”的范疇，其病機關鍵如《靈樞·四時氣》所言：“邪在膽，逆在胃”，多因情志失暢，以致肝氣郁結，久郁化熱，移熱于膽，膽失疏泄，膽邪逆胃而致，或肝膽兼夾外邪，濕熱內蘊，膽腑氣血壅滯，疏泄失常，膽液不循常道上逆犯胃；或因肝氣郁結，橫逆犯胃，脾胃升降功能失常，膽液不循胃氣下降腸腑，而隨胃氣上逆；或因年老體弱，脾胃虛寒，氣機升降失調，胃失和降，膽汁上逆；或病邪乘虛內陷，寒熱互結，中焦痞阻，升降失常，致膽汁上逆，成為本病 。而郁熱煎灼津液，導致胃陰不足，胃為陽土，、，
喜潤惡燥，肝體陰而用陽，胃失濡潤加之肝失疏泄，出現胃脘疼痛嘔吐等癥狀，故治療上應以滋養肝胃之陰兼行氣疏肝為大法35 。
【臨床應用】
劉氏應用一貫煎加減治療膽汁反流性胃炎33例，并與西藥治療組12例對照 。治療方法：將65例膽汁反流性胃炎的患者按隨機單盲分為兩組，治療組33例，采用一貫煎加減方治療，藥用：生地30g，沙參、當歸、黃芩各10g，麥冬、白芍各15g，川楝子、黃連各6g，柴胡12g，酸棗仁20g 。加減：胃脘脹悶，攻撐作痛牽及兩脅者加枳實12g，佛手15g，荔枝核20g，胃脘灼痛泛酸嘈雜口苦口明顯者加蒲公英20g，半夏10g，姜竹茹10g；嘔吐酸腐，咽干口苦，腸鳴泄瀉寒熱錯雜者加吳茱萸3g，白仁6g，半夏10g，胃脘疼痛，痛有定處而拒按，甚或痛如針刺，食后痛甚，加炒五靈脂、烏藥、香附、枳殼、川芎、桃仁、紅花、牡丹皮、赤芍各10g，元胡各6g，三七粉（沖）3g，胃痛隱隱，喜溫喜按，空腹痛甚加黨參、白術、黃芪、陳皮、半夏、茯苓、蘇梗各10g，胃痛隱隱，口燥咽干，心煩口渴，五心煩熱，舌紅少津，脈細數，加石斛、玉竹、竹茹各10g 。對照組口服多潘立酮片10mg，每日3次，飯前半小時服用，療程均為1個月 。治療結果：治療組顯效21例，占63.6%，好轉10例，無效2例，總有效率93.9%；對照組顯效12例，占37.5%，好轉13例，無效7例，總有效率78.1% 。兩組比較有顯著性差異（P<0.05） 。
胡氏應用一貫煎合左金丸加減治療膽汁反流性胃炎40例，并與西藥治療組40例對照 。治療方法：治療組予一貫煎合左金丸加減治療 。
藥用：生地黃30g，沙參10g，麥門冬10g，當歸10g，枸杞子12g，川楝子5g，黃連9g，吳茱萸3g，陳皮10g，海螵蛸10g，瓦楞子12g，枳殼12g 。每日1劑，水煎早、晚分服 。對照組：嗎丁啉10mg，每日3次口服 。2組均1個月為1個療程 。治療期間不服任何特殊藥物，每例做血、尿、便常規，肝腎功能和心電圖檢查，服藥期間詢問副作用 。治療結果：治療組：治愈15例，占37.5%，好轉23例，占57.5%，無效2例，總有效率95.0%；對照組：治愈8例占20.0%，好轉23例，占57.5%，無效9例，總有效率77.5% 。兩組比較有顯著性差異（P<0.05） 。
【病案舉例】
（1）患者，男，52歲，1998年8月26日就診 。胃脘痛及脹滿不適，食欲銳減，口干咽燥，大便結，舌紅少津，苔少白，脈細 。胃鏡提示：萎縮性胃炎，膽汁反流，胃底有黃綠色液體，胃體可見樹枝樣血管 。法宜滋陰養胃，柔肝利膽 。予一貫煎合芍藥甘草湯加減：北沙參、麥冬、生地、甘枸杞、炒麥谷芽、山楂各15g，厚樸花6g，白芍、火麻仁各20g，川楝子、甘草各10g.7劑后諸癥大減，隨證加減服藥30天后再行胃鏡檢查，無膽汁反流 。
（2）患者，男，33歲，1996年6月初診 。半年前因急性胃穿孔，施行胃體4/5切除術后，舌苔漸成花剝，并時常感到胃脘部嘈雜不舒似饑，食則脘脹，犯吐清水，大便溏而不暢，脈弦細 。胃鏡檢查提示：黏膜充血，膽汁反流 。證屬胃氣陰兩虛，又受木乘 。治擬益胃養陰、理氣平肝 。處方：北沙參、麥冬、太子參、玉竹各12g，生地黃、石斛各15g，當歸、枸杞子各10g，川楝子、吳茱萸、半夏各9g，黃連、炙甘草各6g，蒲公英30g 。服藥7劑，胃脘部不舒癥減輕 。繼服20劑，舌苔花剝處的新苔逐漸長出 。上方去蒲公英加炙黃芪12g，茯苓10g15劑后，剝苔轉變為正常的薄白苔 。胃部嘈雜、食后作脹、泛吐清水等癥基本消失 。
【一貫煎加減治膽汁反流性胃炎醫案】按“花剝苔”表現為舌苔剝落不全，剝處色嫩紅，光滑無苔，余處舌苔斑斑駁駁地殘存，一般因胃氣不足所致 。本案因于胃手術后，氣傷陰耗，脾胃失健，復受木克，克則虛者益甚，故苔花剝；胃脘嘈雜，食入不消，遂生脹滿；肝脾不和，大便溏而不爽；肝胃氣逆，口泛清水 。先用一貫煎和胃養陰理氣；合左金丸平肝益土；加太子參健脾益氣；玉竹、石斛養陰生津；半夏和胃降逆；蒲公英清熱 。俟邪祛熱清，減蒲公英，加黃芪、茯苓以增健脾益氣之ヵ38 。

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