胡希恕半夏瀉心湯加吳茱萸醫(yī)案
【組成】半夏12g，黨參9g，黃芩9g，黃連6g，干姜6g，炙甘草6g，大棗4枚，吳茱萸9g 。
【功用】和胃降逆，苦辛開降 。
【適應(yīng)證】上熱下寒，肝炎，大便溏瀉 。
【胡希恕醫(yī)案與臨證心得】程某，女，33歲 。初診日期1967年3月7日 。左偏頭痛1年，西醫(yī)診為三叉神經(jīng)痛 。反復(fù)發(fā)作，時輕時重 。既往有肝炎史，近日發(fā)作較重，左側(cè)頭面、眼眶皆痛，伴頭眩而暈，大便溏瀉，一日2~3行，經(jīng)細問也約1年，口干不欲飲，舌苔白根膩，脈沉細弦 。證屬上熱下寒，治以苦辛開降，予以半夏瀉心湯加吳茱萸：半夏12g，黨參9g，黃芩9g，黃連6g，干姜6g，炙甘草6g，大棗4枚，吳茱萸9g 。
結(jié)果：上藥服3劑，頭痛、便溏皆好轉(zhuǎn)，上方減黃芩為6g，加生石膏30g，繼服12劑，頭痛已，大便如常 。
【解讀賞析】此也為寒飲上犯之頭痛，因郁久化熱而呈上熱下寒之證，單用，吳茱萸湯則不能清上熱，只用清熱藥又必加重下寒，故用半夏瀉心湯加吳茱萸苦辛開降，治后下寒有去，故又加生石膏佐清上熱，這樣病邪盡除，則頭痛自消 。
《傷寒論·辨太陽病脈證并治》謂：“但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯 。”清·王旭高說：“半夏瀉心湯治寒熱交結(jié)之痞，故苦辛平等；生姜瀉心湯治水與熱結(jié)之痞，故重用生姜以散水氣；苦草瀉心湯治胃虛氣結(jié)之痞，故加重甘草以補中氣而痞自除 。”吳昆《醫(yī)方考》謂：“傷寒下之早，胸滿而不痛者為痞，此方主之 。傷寒自表入里……若不治其表，而用承氣湯下之，則傷中氣，而陰經(jīng)之邪乘之矣 。以既傷之中氣而邪乘之，則不能升清降濁，痞塞于中，如天地不變而成否，故曰痞 。瀉心者，瀉心下之邪也 。姜、夏之辛，所以散痞氣；芩、連之苦，所以瀉痞熱；已下之后，脾氣必虛，人參、甘草、大棗所以補脾之虛 。”
【胡希恕半夏瀉心湯加吳茱萸醫(yī)案】斯方為治療中氣虛弱，寒熱錯雜，升降失常而致腸胃不和的常用方；又是體現(xiàn)調(diào)和寒熱，辛開苦降治法的代表方 。臨床應(yīng)用以心下痞滿，嘔吐瀉利，苔膩微黃為要點 。《傷寒論》的生姜瀉心湯即半夏瀉心湯減干姜10g，加生姜12g而成 。方中重用生姜，取其和胃降逆，宣散水氣而消痞滿，配合辛開苦降、補益脾胃之品，故能用治水熱互結(jié)于中焦，脾胃升降失常所致的痞證 。甘草瀉心湯即半夏瀉心湯加重炙甘草用量而成，方中重用炙甘草調(diào)中補虛，配合辛開苦降之品，故能用治胃氣虛弱，寒熱錯雜所致的痞證 。
黃連湯即半夏瀉心湯加黃連10g，并以黃芩易桂枝而成，本方證為上熱下寒，上熱則欲嘔，下寒則腹痛，故用黃連清上熱，干姜、桂枝溫下寒，配合半夏和胃降逆，參、草、棗補虛緩急 。全方溫清并用，補瀉兼施，使寒散熱清，上下調(diào)和，升降復(fù)常，則腹痛嘔吐自愈 。諸方或一二味之差，或藥量有異，雖辛開苦降，寒熱并調(diào)之旨不變，而其主治卻各有側(cè)重 。至于黃連湯寒熱并調(diào)，和胃降逆，則治上熱下寒的腹痛欲嘔之證 。
其方名稱的提示，半夏瀉心湯的主要功效為“瀉心” 。瀉心的“心”并不是指心臟器官，而是指心下部位，即上腹部 。瀉心就是瀉除心下部位的邪氣，消除心下部位的痞滿癥狀 。所以名謂“瀉心”實則瀉胃 。王又原在《古今名醫(yī)方論》中說：“然胃居心下，心下痞者，胃痞也 。不曰瀉胃，而曰瀉心，恐混以苦寒，傷其胃陽，又誤為傳入陽明，以治陽明之法治之也 。此仲景之微旨也 。”
“痞”通“否”，《周易》六十四卦之一 。否卦之義，天氣不降，地氣不升，天地不交，升降失調(diào)，痞塞不通 。痞證乃升降失常所致 。中焦乃脾胃所居，是氣機升降之樞紐 。脾胃氣虛，則升清降濁之力減弱，清氣不升，濁陰不降，氣機阻滯故而為痞 。半夏瀉心湯的用藥配伍是辛開苦降，恢復(fù)脾胃正常的升降功能 。故用以治療心下痞，證藥相吻，效如O鼓 。
歷代醫(yī)家對于半夏瀉心湯脾胃中虛、升降失司的病機無任何異議，但對客邪卻有不同的見解，比較典型的有：寒熱互結(jié) 。清·柯琴認(rèn)為，半夏瀉心湯是“寒熱之氣互結(jié)心下”所致 。熱夾水飲：清·程應(yīng)旄認(rèn)為，半夏瀉心湯是“熱邪夾水飲，尚未成實” 。痰涎為病：清·秦之楨認(rèn)為，諸瀉心湯病證“皆是痰飲作禍” 。當(dāng)代傷寒大家劉渡舟亦認(rèn)為乃“痰氣痞” 。胃熱腸寒：郭子光認(rèn)為，半夏瀉心湯的基本病理是“胃熱腸寒，虛實夾雜” 。濕熱為病：清代醫(yī)家汪琥《傷寒論辨證廣注》認(rèn)為，半夏瀉心湯是治療“濕熱不調(diào)，虛實相伴之痞”的方劑 。當(dāng)代中醫(yī)大家任應(yīng)秋也認(rèn)為是“濕熱兼虛” 。
臨床常見半夏瀉心湯證亦均以客邪不同而臨床表現(xiàn)迥異，常見的約有以下幾種情況 。偏于濕熱：以苔黃、口苦、嘈雜、吞酸為主要臨床特征 。清·葉天士以瀉心法治中焦?jié)駸幔⒅赋觥翱嗪茯?qū)熱除濕，辛通能開氣宣濁” 。偏于寒濕：以苔白、怕涼、腹痛、下利為主要臨床特征 。胃熱脾寒：臨床既有苔黃、口苦、吞酸的胃熱證，又有腹痛、下利、畏寒的脾寒證 。痰氣痞：證見酒家或飲家患有心下痞，伴有惡心嘔吐，大便稀溏，舌苔白膩，脈滑等癥 。臨床還有一種既無熱象又無寒象、更無寒熱錯雜之象，屬非寒非熱，但以胃脘痞硬為主，治以半夏瀉心湯療效如神 。
歸納其病機為脾胃中虛，客邪上逆，氣機升降失常而為痞證 。正如吳昆所言：“若不治其表，而用承氣湯下之，則傷中氣，而陰經(jīng)之邪乘之矣 。以既傷之中氣而邪乘之，則不能升清降濁，痞塞于中，如天地不交而成否，故曰痞 。瀉心者，瀉心下之邪也 。”
半夏瀉心湯使用辨證要點是：《傷寒論》第149條以誤治為起因，以結(jié)胸為對比，論述半夏瀉心湯方證，所以原文只扼要談及“痞”的臨床特征，即“但滿而不痛” 。“不痛”是與結(jié)胸“滿而硬痛”的疼痛做鑒別 。“硬滿疼痛”是“壓痛、反跳痛、板狀腹”的互詞，所以《傷寒論》所言大結(jié)胸證見于現(xiàn)代臨床的急腹癥 。而瀉心湯即便伴有疼痛也是脹滿疼痛而不應(yīng)是板狀腹，也沒有反跳痛 。結(jié)合《金匱要略》“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”，及第157條生姜瀉心湯證、第158條甘草瀉心湯證，半夏瀉心湯證除心下痞硬主癥外，尚有嘔吐、下利、腸鳴、噯氣等 。
從配伍方面分析，半夏瀉心湯方證為本虛標(biāo)實之證，客邪上逆為主要矛盾，但脾胃已虛也是必須考慮的因素 。從方藥組成及用量可知，方以驅(qū)邪為主，兼顧扶正 。攻邪之品先入于胃，憑借胃氣發(fā)揮其祛邪作用 。方中人參、甘草、大棗甘溫益氣補其虛，半夏、干姜辛散開結(jié)散寒，與人參、甘草、大棗配伍升補清陽，黃連、黃芩苦降清熱以泄其濁陰 。尤在涇論曰“痞者，滿而不實之謂 。夫客邪內(nèi)陷，既不可從汗泄，而滿而不實，又不可從下奪，故惟半夏、干姜之辛，能散其結(jié) 。黃連、黃芩之苦，能瀉其滿 。而其所以泄與散者，雖藥之能，而實胃氣之使也 。用參、草、棗者，以下后中虛，故以之益氣，而助其藥之能也” 。
全方一方面用辛開苦降，寒溫并投以祛“客邪”，另一方面用甘溫調(diào)補以扶正，同時正復(fù)方能邪祛，也是驅(qū)除“客邪”之前提 。故全方起到了辛開苦降，補瀉兼施，上下復(fù)位，中氣得和，痞證自除的作用 。可謂“一升一降，氣機調(diào)和；一溫一寒，陰陽協(xié)調(diào)” 。
從病脈證治、理法方藥一線相貫的角度看，半夏瀉心湯證有以下特點：病證———痞硬，治法——消痞，方劑——半夏瀉心湯；藥物——半夏、干姜之辛開，黃芩、黃連之苦降 。從中可以發(fā)現(xiàn)仲景本義是通過辛開苦降以瀉心，通過瀉心以消痞，本方著眼于“瀉”心下之邪，“消”心下之痞 。《傷寒論》第158條仲景明言“此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也” 。諸藥相伍與病機環(huán)環(huán)相應(yīng)，絲絲相扣，臨證時應(yīng)根據(jù)“客邪”之特點靈活調(diào)整藥物的劑量、據(jù)“客邪”性質(zhì)辨證加減藥物，方能做到藥到病除 。
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