附子瀉心湯經(jīng)典醫(yī)案、方論
[方劑組成]
大黃二兩(6克)，黃連一兩(3克)，黃芩一兩(3克)，附子炮，去皮，別煮取汁，一枚(5克)[服用方法]
上四味，切三味，以麻沸湯二升漬之，須史，絞去滓，內(nèi)附子汁，分溫再服 。
[治則方解]
病機(jī)：無形邪熱結(jié)于心下，而表陽虛 。
治則：泄熱消痞，扶陽固表 。
方義：本方由大黃黃連瀉心湯加附子而成 。方中大黃清泄脾胃無形邪熱 。黃連清中焦邪熱，黃芩清上焦邪熱 。用麻沸湯浸漬，取其氣清輕上揚(yáng)，免其味重濁下瀉，以泄中焦邪熱 。附子久煎別煮取汁，使辛熱藥物充分發(fā)揮其溫腎壯陽，顧護(hù)衛(wèi)氣之功 。半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、大黃黃連瀉心湯、旋覆代赭湯、桂枝入?yún)⑽遘呱ⅰ⒋蟛窈鷾⑹畻棞c附子瀉心湯都可治療心下痞滿，半夏瀉心湯主治中虛濕熱痞證，病以痞滿，嘔利為主；生姜瀉心湯主治中虛濕熱痞證兼有食滯水氣，病以痞滿，干噫，食臭為主；甘草瀉心湯主治中虛濕熱痞重證，病以痞滿，利下不止，少氣為主；大黃黃連瀉心湯主治脾胃熱痞證，病以心下痞滿而灼熱為主；旋覆代赭湯主治中虛痰飲病證，病以心下痞硬，噫氣不除為主；桂枝人參湯主治脾胃虛寒病證，病以心下痞硬，喜溫惡寒為主；五苓散主治水氣痞證，病以心下痞滿，口渴，小便不利為主；大柴胡湯主治膽胃熱結(jié)痞證，病以胸脅苦滿，心下痞硬為主；十棗湯主治懸飲阻塞心下痞證，病以脅痛，短氣為主；而附子瀉心湯邪熱內(nèi)郁，而表陽虛，病以心下痞滿，惡寒為主 。
[辨證要點(diǎn)]
本方由大黃黃連瀉心湯加附子組成，寒熱并用，攻補(bǔ)兩全，主治邪熱內(nèi)郁而兼陽虛之病 。臨床凡見脘腹痞滿，甚者疼痛，形寒肢冷，惡心嘔吐，大便不調(diào)，心煩口干，食欲不振，神疲乏力，舌淡或紅，苔白或黃，脈沉細(xì)數(shù)，或沉弦，病機(jī)符合本虛標(biāo)實(shí)、寒熱錯雜者，無論何種病證，皆可用之 。
本證應(yīng)與熱痞兼表未解者相鑒別，如果其人惡寒汗出，而又有發(fā)熱脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛等癥，則宜遵先表后里的原則 。先用桂枝湯先解其表，待表解后，方可用大黃黃連瀉心湯以泄痞 。
[仲景方論]
《傷寒論》第155條：心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之 。
[注家方論]
1.尤在涇《傷寒貫珠集》：此證邪熱有余而正陽不足，設(shè)治邪而遺正，則惡寒益甚，或補(bǔ)陽而遺熱，則痞滿愈增，此方寒熱補(bǔ)瀉并投互治，誠不得已之苦心，然使無法以制之，鮮不混而無功矣 。方以麻沸湯漬寒藥，別煮附子取汁，合和與服，則寒熱異其氣，生熟異其性，藥雖同行，而功則各奏，乃先圣之妙用也 。
2.陳修園《長沙方歌括》：心下痞，是感少陰君火之本熱也；復(fù)惡寒者，復(fù)呈太陽寒水之本寒也；汗出者，太陽本寒則標(biāo)陽大虛而欲外撒也 。治傷寒以陽氣為主，此際豈敢輕用苦寒?然其痞不解，不得不取大黃、黃連、黃芩之大苦大寒，以解少陰之本熱；又恐亡陽在即，急取附子之大溫，以溫太陽之標(biāo)陽，并行不悖，分建奇功如此 。最妙在附子專煮扶陽，欲其熱而性重，三黃蕩積開痞，欲其生而性輕也 。
3.熊曼琪《傷寒學(xué)》：附子瀉心湯由大黃黃連瀉心湯加附子而成 。方用大黃、黃連、黃芩之苦寒，清瀉上部之邪熱，附子之辛熱以溫經(jīng)復(fù)陽固表 。本方大溫大熱的附子與大苦大寒的大黃、黃連、黃芩相配，寒溫并用，補(bǔ)瀉兼施，這是一種特殊的配伍方法，用類似配伍方法的方劑還有《金匱要略》的大黃附子湯 。
[名醫(yī)驗(yàn)案]
1.遞園醫(yī)案
寧鄉(xiāng)學(xué)生某，得外感數(shù)月，屢治不愈，延診時，自云腹?jié)M，上身熱而汗出，腰以下惡風(fēng)，時夏歷六月，以被圍繞，取視前方，皆進(jìn)清利，搔不著癢之品 。舌苔淡黃，脈弦，與附子瀉心湯 。閱二日復(fù)診，云藥完二劑，疾如失矣，為疏善后方而歸 。
2.俞長榮醫(yī)案
鄭某，男，36歲 。因操勞過度，忽然口吐鮮血，吐血后畏寒，胸中痞悶，足脛冷，面色赤，脈浮芤，顯系心火上炎，形成上熱自熱，下寒自寒現(xiàn)象 。現(xiàn)吐血未止，急則治標(biāo)，擬“釜底抽薪”法，但病者有惡寒感覺，慮及陽虛，遂決定先予附子瀉心湯，以三黃瀉心火，使熱下行；附子固護(hù)陽氣 。處方：大黃9克，黃芩6克，黃連9克，附子9克 。
次日復(fù)診，血止，胸痞解除，但全身發(fā)熱，心悸，脈轉(zhuǎn)弦細(xì)，此乃大出血之虛熱 。擬清余熱、交心腎法，與黃連阿膠湯二劑后，熱退，脈轉(zhuǎn)沉細(xì)，心悸未除，精神疲倦 。嗣以歸脾湯去木香、龍眼肉加阿膠60克，服兩劑而愈 。
3.劉渡舟醫(yī)案
韓某，男，28歲 。患背熱如焚，上身汗多，齒衄，煩躁不安 。但自小腹以下發(fā)涼，如浴水中，陰縮囊抽，大便溏薄，尿急尿頻，每周夢遺2~3次 。在當(dāng)?shù)匾讛?shù)醫(yī)治療無效，專程來京請余診治 。視其舌質(zhì)偏紅，舌苔根部白膩，切其脈滑而緩 。此上熱下寒之證，治當(dāng)清上溫下 。然觀病人所服之方，率皆補(bǔ)腎固澀之品，故難取效，處與附子瀉心湯：黃芩6克，黃連6克，大黃3克(沸水浸泡10分鐘去渣)，炮附子12克(文火煎40分鐘后，取汁兌“三黃”藥湯，加溫后合服) 。服3劑，大便即已成形，背熱減輕，汗出止，小腹轉(zhuǎn)暖，陰囊上抽消失 。又續(xù)服3劑而病愈 。
4.《仲景方臨床應(yīng)用指導(dǎo)》醫(yī)案
鄭某某，女，30歲，1989年2月23日診 。主訴：口腔潰瘍業(yè)已3年有余，屢服維生素類，激素類(因服激素類形體發(fā)胖)已有2年余，因病證加重而服中藥，時輕時重，反復(fù)不愈 。近日因疼痛劇烈不能飲食而來就診 。刻診：口腔黏膜、舌尖及兩邊，口唇內(nèi)黏膜有多處潰瘍，潰瘍呈圓形或橢圓形或不規(guī)則形，潰瘍周圍有微突起的紅暈緣，中心呈黃白點(diǎn)，口臭，口水較多，潰瘍處疼痛劇烈，影響飲食，舌紅，苔黃，脈略數(shù) 。辨證：胃熱上攻 。治療當(dāng)清瀉邪熱，但要火郁發(fā)之 。處方以附子瀉心湯加味：附子5克，大黃5克，黃連8克，黃芩16克，干姜3克，毛姜12克 。每日1劑，分兩次煎合并分早中下服，6劑 。
二診：諸癥悉除，唯有口臭略有，又以前方3劑以資鞏固療效 。之后，患者又自己按上方服5劑以增強(qiáng)鞏固效果 。3年后隨訪，口腔潰瘍未再復(fù)發(fā) 。
[長沙方歌]
一枚附子瀉心湯，一兩連芩二大黃，
【附子瀉心湯經(jīng)典醫(yī)案、方論】汗出惡寒心下痞，專煎輕漬要參詳 。
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