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大黃附子湯的合方思路與技巧、醫(yī)案驗(yàn)案

【應(yīng)用導(dǎo)讀】
寒結(jié)證以脘腹?jié)M痛拒按 ， 身熱 ， 大便干結(jié) ， 手足不溫 ， 口淡不渴 ， 舌質(zhì)淡 ， 苔白膩為主 。辨治寒結(jié)證的表現(xiàn)不一定都具備 ， 只要具備其中癥狀2個(gè)或2個(gè)以上 ， 即可辨為寒結(jié)證 。
【方藥解讀】
大黃附子湯是辨治寒結(jié)證的基礎(chǔ)代表方 ， 由大黃三兩(9g) ， 附子炮、三枚(15g) ， 細(xì)辛二兩(6g)所組成 ， 方以溫陽通結(jié)為主 。
運(yùn)用大黃附子湯 ， 若是辨治寒結(jié)證 ， 最好用大黃附子湯原方用量比例；若辨治以厥冷為主 ， 可依病變酌情調(diào)整附子用量；若辨治以疼痛為主 ， 可依病變酌情調(diào)整細(xì)辛用量；若是辨治夾熱者 ， 可酌情調(diào)整大黃用量；若是辨治相兼雜病 ， 合方運(yùn)用則是最佳選擇 。1.藥用個(gè)性(1)附子味辛、甘 ， 性熱 。辛熱旨在逐寒 ， 辛甘旨在溫陽 。
(2)細(xì)辛味辛 ， 性溫 。辛溫旨在通陽散結(jié)止痛 。
(3)大黃味苦 ， 性寒 。苦寒以瀉之 。
2.藥用配伍
(1)附子與細(xì)辛：兩辛相濟(jì)旨在散結(jié) ， 附子之甘以益陽 。
(2)附子與大黃：附子辛開 ， 大黃苦下 ， 寒熱相濟(jì)旨在用其下制其寒 。
(3)細(xì)辛與大黃：細(xì)辛旨在溫通 ， 大黃旨在通瀉 。
【合方思路】
1.寒結(jié)證與脾胃病證
(1)寒結(jié)證與脾胃郁熱證：病變及癥狀表現(xiàn)是寒結(jié)證伴有脾胃郁熱證如胃痛灼熱 ， 不思飲食 ， 燒心 。對(duì)此既要治寒結(jié)證又要治脾胃郁熱證 ， 可選用瀉心湯和梔子厚樸湯與大黃附子湯合方 ， 方以瀉心湯和梔子厚樸湯清瀉脾胃郁熱 ， 以大黃附子湯溫陽通結(jié) 。
合方組成：黃連3g ， 黃芩3g ， 梔子14g ， 厚樸12g ， 枳實(shí)4g ， 大黃9g ， 附子15g ， 細(xì)辛6g 。
(2)寒結(jié)證與脾胃濕熱證：病變及癥狀表現(xiàn)是寒結(jié)證伴有脾胃濕熱證如胃痛 ， 不思飲食 ， 口苦 ， 口膩 ， 肢體困重 ， 脈沉 。對(duì)此既要治寒結(jié)證又要治脾胃濕熱證 ， 可選用瀉心湯和梔子柏皮湯與大黃附子湯合方 ， 方以瀉心湯和梔子柏皮湯合方清瀉脾胃濕熱 ， 以大黃附子湯溫陽通結(jié) 。
合方組成：大黃9g ， 黃連3g ， 黃芩3g ， 梔子15g ， 黃柏6g ， 附子15g ， 細(xì)辛6g ， 炙甘草6g 。
(3)寒結(jié)證與脾胃氣虛證：病變及癥狀表現(xiàn)是寒結(jié)證伴有脾胃氣虛證如胃痛 ， 不思飲食 ， 倦怠乏力 ， 面色萎黃 ， 舌質(zhì)淡 ， 苔薄白 ， 脈弱 。對(duì)此既要治寒結(jié)證又要治脾胃氣虛證 ， 可選用黃芪建中湯與大黃附子湯合方 ， 方以黃芪建中湯補(bǔ)益脾胃 ， 以大黃附子湯溫陽通結(jié) 。
合方組成：桂枝9g ， 白芍18g ， 生姜9g ， 大棗12枚 ， 膠飴70ml ， 黃芪5g ， 大黃9g ， 附子15g ， 炙甘草6g 。
(4)寒結(jié)證與脾胃氣陰兩虛證：病變及癥狀表現(xiàn)是寒結(jié)證伴有脾胃陰虛證如胃脘隱痛 ， 饑不思食 ， 五心煩熱 ， 盜汗 ， 舌質(zhì)紅 ， 脈細(xì)數(shù) 。對(duì)此既要治寒結(jié)證又要治脾胃氣陰兩虛證 ， 可選用麥門冬湯與大黃附子湯合方 ， 方以麥門冬湯益氣養(yǎng)陰 ， 以大黃附子湯溫陽通結(jié) 。
合方組成：麥冬168g ， 半夏24g ， 人參9g ， 粳米9g ， 大棗12枚 ， 大黃9g ， 附子15g ， 細(xì)辛6g ， 炙甘草6g 。
2.寒結(jié)證與心病證
(1)寒結(jié)證與心熱證：病變及癥狀表現(xiàn)是寒結(jié)證伴有心熱證如心煩 ， 或心痛 ， 失眠 ， 舌質(zhì)紅 。對(duì)此既要治寒結(jié)證又要治心熱證 ， 可選用梔子豉湯與大黃附子湯合方 ， 方以梔子豉湯清瀉心熱 ， 以大黃附子湯溫陽通結(jié) 。
合方組成：梔子14g ， 香豉24g ， 大黃9g ， 附子15g ， 細(xì)辛6g 。(2)寒結(jié)證與心陽虛證：病變及癥狀表現(xiàn)是寒結(jié)證伴有心陽虛證如心悸 ， 或心痛 ， 倦怠乏力 ， 怕冷 ， 脈弱 。對(duì)此既要治寒結(jié)證又要治心陽虛證 ， 可選用桂枝加附子湯與大黃附子湯合方 ， 方以桂枝加附子湯溫補(bǔ)心陽 ， 以大黃附子湯溫陽通結(jié) 。
合方組成：桂枝9g ， 白芍9g ， 生姜9g ， 大棗12g ， 附子15g ， 大黃9g ， 細(xì)辛6g ， 炙甘草6g 。
(3)寒結(jié)證與心血虛證：病變及癥狀表現(xiàn)是寒結(jié)證伴有心血虛證如心悸 ， 失眠 ， 多夢 ， 健忘 ， 頭暈?zāi)垦?nbsp;， 脈弱 。對(duì)此既要治寒結(jié)證又要治心血虛證 ， 可選用酸棗仁湯與大黃附子湯合方 ， 方以酸棗仁湯養(yǎng)血安神 ， 以大黃附子湯溫陽通結(jié) 。
合方組成：酸棗仁48g ， 知母6g ， 茯苓6g ， 川芎6g ， 大黃9g ， 附子15g ， 細(xì)辛6g ， 炙甘草6g 。
(4)寒結(jié)證與心氣虛證：病變及癥狀表現(xiàn)是寒結(jié)證伴有心氣虛證如心悸 ， 氣短 ， 自汗 ， 舌質(zhì)淡 ， 脈沉弱 。對(duì)此既要治寒結(jié)證又要治心氣虛證 ， 可選用黃芪桂枝五物湯與大黃附子湯合方 ， 方中黃芪桂枝五物溫補(bǔ)心氣 ， 以大黃附子湯溫陽通結(jié) 。
合方組成：黃芪9g ， 白芍9g ， 桂枝9g ， 生姜18g ， 大棗12枚 ， 大黃9g ， 附子15g ， 細(xì)辛6g 。
3.寒結(jié)證與肝病證
(1)寒結(jié)證與肝熱證：病變及癥狀表現(xiàn)是寒結(jié)證伴有肝熱證如脅痛 ， 頭痛 ， 急躁 ， 失眠 ， 舌質(zhì)紅 。對(duì)此既要治寒結(jié)證又要治肝熱證 ， 可選用梔子柏皮湯與大黃附子湯合方 ， 方以梔子柏皮湯清瀉肝熱 ， 以大黃附子湯溫陽通結(jié) 。
合方組成：梔子15g ， 黃柏6g ， 大黃9g ， 附子15g ， 細(xì)辛6g ， 炙甘草6g 。
(2)寒結(jié)證與肝寒證：病變及癥狀表現(xiàn)是寒結(jié)證伴有肝寒證如脅痛 ， 頭痛 ， 煩躁 ， 失眠 ， 手足不溫 ， 倦怠乏力 ， 脈弱 。對(duì)此既要治寒結(jié)證又要治肝寒證 ， 可選用吳茱萸湯與大黃附子湯合方 ， 方以吳茱萸湯溫肝散寒 ， 以大黃附子湯溫陽通結(jié) 。
合方組成：吳茱萸24g ， 人參9g ， 生姜18g ， 大棗12枚 ， 大黃9g ， 附子15g ， 細(xì)辛6g 。
(3)寒結(jié)證與肝血虛證：病變及癥狀表現(xiàn)是寒結(jié)證伴有肝血虛證如脅痛 ， 頭暈?zāi)垦?nbsp;， 面色不榮 ， 失眠 ， 多夢 ， 健忘 ， 脈弱 。對(duì)此既要治寒結(jié)證又要治肝血虛證 ， 可選用膠艾湯與大黃附子湯合方 ， 方以膠艾湯補(bǔ)血養(yǎng)血 ， 以大黃附子湯溫陽通結(jié) 。
合方組成：川芎6g ， 阿膠6g ， 炙甘草9g ， 艾葉9g ， 當(dāng)歸9g ， 白芍12g ， 干地黃18g ， 大黃9g ， 附子15g ， 細(xì)辛6g 。
(4)寒結(jié)證與肝氣虛證：病變及癥狀表現(xiàn)是寒結(jié)證伴有肝氣虛證如脅痛 ， 頭痛 ， 倦怠乏力 ， 自汗 。對(duì)此既要治寒結(jié)證又要治肝氣虛證 ， 可選用苓桂術(shù)甘湯與大黃附子湯合方 ， 方以苓桂棗甘湯溫補(bǔ)肝氣 ， 以大黃附子湯溫陽通結(jié) 。
合方組成：茯苓12g ， 桂枝9g ， 白術(shù)6g ， 大黃9g ， 附子15g ， 細(xì)辛6g ， 炙甘草6g 。
4.寒結(jié)證與肺病證
(1)寒結(jié)證與肺熱證：病變及癥狀表現(xiàn)是寒結(jié)證伴有肺熱證如咳嗽 ， 氣喘 ， 痰稠色黃 ， 口渴 ， 舌質(zhì)紅 ， 苔薄黃 。對(duì)此既要治寒結(jié)證又要治肺熱證 ， 可選用澤漆湯與大黃附子湯合方 ， 方以澤漆湯清瀉肺熱 ， 以大黃附子湯溫陽通結(jié) 。
合方組成：半夏12g ， 紫參15g ， 澤漆150g ， 生姜15g ， 白前15g ， 黃芩9g ， 人參9g ， 桂枝9g ， 大黃9g ， 附子15g ， 細(xì)辛6g ， 甘草9g 。
(2)寒結(jié)證與肺寒證：病變及癥狀表現(xiàn)是寒結(jié)證伴有肺寒證如咳嗽 ， 氣喘 ， 痰稀色白 ， 口淡不渴 ， 舌質(zhì)淡 ， 苔薄白 。對(duì)此既要治寒結(jié)證又要治肺寒證 ， 可選用小青龍湯與大黃附子湯合方 ， 方以小青龍湯溫肺散寒 ， 以大黃附子湯溫陽通結(jié) 。
合方組成：麻黃9g ， 半夏12g ， 桂枝9g ， 細(xì)辛9g ， 干姜9g ， 白芍9g ， 五味子12g ， 大黃9g ， 附子15g ， 炙甘草9g 。
【驗(yàn)案體會(huì)】
1.小腸不完全性梗阻
鄭某 ， 女 ， 58歲 ， 鄭州人 ， 3年前因手術(shù)治療小腸不完全性梗阻 ， 半年后復(fù)發(fā) ， 又施行第2次手術(shù) ， 1年后又復(fù)發(fā) ， 改用中西藥保守治療 ， 可腹痛未能得到有效控制 ， 近因同事介紹前來診治 。刻診：腹痛 ， 痛則冷汗出 ， 因寒及勞累誘發(fā)加重 ， 大便困難4~5日1次 ， 手足不溫 ， 盜汗 ， 舌紅少苔 ， 脈沉細(xì)弱 。辨為寒結(jié)證與脾胃氣陰兩虛證 ， 治當(dāng)溫陽通結(jié) ， 益氣養(yǎng)陰 ， 給予麥門冬湯與大黃附子湯合方加味 。方取麥冬170g ， 姜半夏24g ， 紅參10g ， 粳米10g ， 大棗12枚 ， 大黃10g ， 附子15g ， 細(xì)辛6g ， 生白芍30g ， 枳實(shí)5g ， 炙甘草6g 。6劑 。第1次煎35分鐘 ， 第2次煎30分鐘 ， 合并藥液 。每日1劑 ， 分3服 ， 第1次服藥與第2次服藥間隔30分鐘 ， 第2次服藥與第3次服藥間隔10個(gè)小時(shí)；二診：大便較前通暢 ， 腹痛減輕 ， 以前方6劑；三診：腹痛又有輕微發(fā)作 ， 大便基本正常 ， 以前方6劑；四診：夜間盜汗止 ， 手足溫和 ， 以前方6劑；五診：諸癥基本消除 ， 以前方6劑；六診：為了鞏固療效 ， 以前方變湯劑為散劑 ， 每次6g ， 每日3次 ， 治療3個(gè)月 。隨訪1年 ， 一切尚好 。
用方體會(huì)：根據(jù)大便干結(jié)、痛則冷汗出為寒結(jié) ， 再根據(jù)盜汗、舌紅少苔辨為陰虛 ， 因勞累誘發(fā)加重、脈沉弱辨為氣虛 ， 以此辨為寒結(jié)證與脾胃氣陰兩虛證；方以麥門冬湯益氣養(yǎng)陰 ， 以大黃附子湯溫陽通結(jié) ， 加生白芍補(bǔ)血緩急止痛 ， 枳實(shí)行氣導(dǎo)滯止痛 。方藥相互為用 ， 以取其效 。
【大黃附子湯的合方思路與技巧、醫(yī)案驗(yàn)案】2.慢性阻塞肺疾病、腸蠕動(dòng)遲緩癥
錢某 ， 男 ， 68歲 ， 新鄭人 ， 有多年慢性阻塞性肺疾病、腸蠕動(dòng)遲緩癥病史 ， 近因病證加重前來診治 。刻診：咳喘 ， 胸中痰鳴 ， 痰稠色黃 ， 大便干結(jié)4天1次 ， 腹部怕冷 ， 舌質(zhì)淡紅 ， 苔薄黃 ， 脈沉弱 。辨為寒結(jié)證與肺熱證 ， 治當(dāng)溫陽通結(jié) ， 清瀉肺熱 ， 給予澤漆湯與大黃附子湯合方 。方取：姜半夏12g ， 紫參15g ， 澤漆50g ， 生姜15g ， 白前15g ， 黃芩10g ， 紅參10g ， 桂枝10g ， 大黃10g ， 附子15g ， 細(xì)辛6g ， 生甘草9g 。6劑 。第1次煎35分鐘 ， 第2次煎30分鐘 ， 合并藥液 。每日1劑 ， 分3服；二診：胸中痰鳴減輕 ， 大便3天1次較前通暢 ， 以前方6劑；三診：咳喘減輕 ， 大便通暢2天1次 ， 以前方6劑；四診：痰稠色黃減少 ， 以前方6劑；五診：諸癥明顯緩解 ， 以前方治療50劑；六診：諸癥基本得到有效控制 ， 以前方變湯劑為散劑 ， 每次10g ， 每日3次 。隨訪1年 ， 一切尚好 。
用方體會(huì)：根據(jù)咳喘、痰稠色黃辨為肺熱 ， 再根據(jù)大便干結(jié)、腹部怕冷辨為寒結(jié) ， 因脈弱辨為夾氣虛 ， 以此辨為寒結(jié)證與肺熱證；方以澤漆湯清瀉肺熱 ， 兼益肺氣 ， 以大黃附子湯溫陽通結(jié) 。方藥相互為用 ， 以取其效 。

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