大承氣湯的合方思路與技巧、醫(yī)案驗(yàn)案
【應(yīng)用導(dǎo)讀】
熱結(jié)證以脘腹?jié)M痛或拒按，身熱，大便干結(jié)，手足汗出，舌質(zhì)紅，苔黃燥為主 。辨治熱結(jié)證的表現(xiàn)不一定都具備，只要具備其中癥狀2個或2個以上，即可辨為熱結(jié)證 。
【方藥解讀】
大承氣湯是辨治熱結(jié)證的基礎(chǔ)代表方，由大黃酒洗、四兩(12g)，厚樸炙、去皮、半斤(24g)，枳實(shí)炙、五枚(5g)，芒硝三合(9g)所組成，方以峻瀉熱結(jié)為主 。
運(yùn)用大承氣湯，若是辨治熱結(jié)證，最好用大承氣湯原方用量比例；若辨治以大便不通為主，可依病變酌情調(diào)整大黃用量；若辨治以瘀血或燥結(jié)為主，可依病變酌情調(diào)整芒硝用量；若辨治以腹脹為主，可酌情調(diào)整枳實(shí)與厚樸之間用量比例；若是辨治相兼雜病，合方運(yùn)用則是最佳選擇 。
1.藥用個性
(1)大黃味苦，性寒 。苦以瀉之，苦以燥之，苦以下之，苦寒相濟(jì)旨在瀉熱 。
(2)芒硝味咸、苦，性寒；以咸為主，苦為次 。咸以軟堅，苦以瀉之，苦寒相濟(jì)旨在清瀉 。
(3)枳實(shí)味苦、辛，性寒；以苦為主，辛為次 。苦寒旨在清瀉，辛寒旨在降氣 。
(4)厚樸味苦、辛，性溫 。苦辛相濟(jì)旨在下氣溫通 。
2.藥用配伍
(1)大黃與芒硝：兩苦相濟(jì)旨在瀉結(jié)，大黃之苦偏攻堅；芒硝之苦偏于軟堅 。
(2)大黃與枳實(shí)：兩苦相濟(jì)旨在瀉滯，辛苦相濟(jì)旨在行散降氣 。
(3)大黃與厚樸：兩苦相濟(jì)旨在通結(jié)，厚樸之辛以行氣 。
(4)芒硝與枳實(shí)：兩苦相濟(jì)旨在散結(jié)，辛咸相濟(jì)旨在破結(jié) 。(5)芒硝與厚樸：兩苦相濟(jì)旨在散滯，辛咸相濟(jì)旨在下氣 。(6)枳實(shí)與厚樸：兩苦相濟(jì)旨在破氣，兩辛相濟(jì)旨在破滯 。
【合方思路】
1.熱結(jié)證與脾胃病證
(1)熱結(jié)證與脾胃郁熱證：病變及癥狀表現(xiàn)是熱結(jié)證伴有脾胃郁熱證如胃痛灼熱，不思飲食，燒心 。對此既要治熱結(jié)證又要治脾胃郁熱證，可選用瀉心湯和梔子厚樸湯與大承氣湯合方，方以瀉心湯和梔子柏皮湯清瀉脾胃郁熱，以大承氣湯峻瀉熱結(jié) 。合方組成：黃連3g，黃芩3g，梔子14g，大黃12g，芒硝9g，枳實(shí)5g，厚樸24g 。
(2)熱結(jié)證與脾胃濕熱證：病變及癥狀表現(xiàn)是熱結(jié)證伴有脾胃濕熱證如胃痛，不思飲食，口苦，口膩，肢體困重，脈沉 。對此既要治熱結(jié)證又要治脾胃濕熱證，可選用瀉心湯和梔子柏皮湯與大承氣湯合方，方以瀉心湯和梔子柏皮湯合方清瀉脾胃濕熱，以大承氣湯峻瀉熱結(jié) 。
合方組成：大黃12g，黃連3g，黃芩3g，梔子15g，黃柏6g，芒硝9g，枳實(shí)5g，厚樸24g，炙甘草6g 。
(3)熱結(jié)證與脾胃氣虛證：病變及癥狀表現(xiàn)是熱結(jié)證伴有脾胃氣虛證如胃痛，不思飲食，倦怠乏力，面色萎黃，脈弱 。對此既要治熱結(jié)證又要治脾胃氣虛證，可選用黃芪建中湯與大承氣湯合方，方以黃芪建中湯補(bǔ)益脾胃，以大承氣湯峻瀉熱結(jié) 。
合方組成：桂枝9g，白芍18g，生姜9g，大棗12枚，膠飴70ml，黃芪5g，大黃12g，芒硝9g，枳實(shí)5g，厚樸24g，炙甘草6g 。(4)熱結(jié)證與脾胃氣陰兩虛證：病變及癥狀表現(xiàn)是熱結(jié)證伴有脾胃氣陰兩虛證如胃脘隱痛，饑不思食，五心煩熱，盜汗，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù) 。對此既要治熱結(jié)證又要治脾胃氣陰兩虛證，可選用麥門冬湯與大承氣湯合方，方以麥門冬湯益氣養(yǎng)陰，以大承氣湯峻瀉熱結(jié) 。
合方組成：麥冬168g，半夏24g，人參9g，粳米9g，大棗12枚，大黃12g，芒硝9g，枳實(shí)5g，厚樸24g，炙甘草6g 。
2.熱結(jié)證與心病證
(1)熱結(jié)證與心熱證：病變及癥狀表現(xiàn)是熱結(jié)證伴有心熱證如心煩，或心痛，煩躁，或狂躁，失眠，舌質(zhì)紅，苔黃 。對此既要治熱結(jié)證又要治心熱證，可選用梔子豉湯與大承氣湯合方，方以梔子豉湯清瀉心熱，以大承氣湯峻瀉熱結(jié) 。
合方組成：梔子14g，香豉24g，大黃12g，芒硝9g，枳實(shí)5g，厚樸24g 。
【大承氣湯的合方思路與技巧、醫(yī)案驗(yàn)案】(2)熱結(jié)證與心陽虛證：病變及癥狀表現(xiàn)是熱結(jié)證伴有心陽虛證如心悸，或心痛，煩躁，或狂躁，失眠，倦怠乏力，怕冷，脈弱 。對此既要治熱結(jié)證又要治心陽虛證，可選用桂枝加附子湯與大承氣湯合方，方以桂枝加附子湯溫補(bǔ)心陽，以大承氣湯峻瀉熱結(jié) 。合方組成：桂枝9g，白芍9g，生姜9g，大棗12g，附子5g，大黃12g，芒硝9g，枳實(shí)5g，厚樸24g，炙甘草6g 。
(3)熱結(jié)證與心血虛證：病變及癥狀表現(xiàn)是熱結(jié)證伴有心血虛證如心悸，失眠，多夢，健忘，頭暈?zāi)垦＃}弱 。對此既要治熱結(jié)證又要治心血虛證，可選用酸棗仁湯與大承氣湯合方，方以酸棗仁湯養(yǎng)血安神，以大承氣湯峻瀉熱結(jié) 。
合方組成：酸棗仁48g，知母6g，茯苓6g，川芎6g，大黃12g，芒硝9g，枳實(shí)5g，厚樸24g，炙甘草3g 。
(4)熱結(jié)證與心氣虛證：病變及癥狀表現(xiàn)是熱結(jié)證伴有心氣虛證如心悸，氣短，自汗，舌質(zhì)淡，脈沉弱 。對此既要治熱結(jié)證又要治心氣虛證，可選用黃芪桂枝五物湯與大承氣湯合方，方以黃芪桂枝湯溫補(bǔ)心氣，以大承氣湯峻瀉熱結(jié) 。
合方組成：黃芪9g，白芍9g，桂枝9g，生姜18g，大棗12枚，大黃12g，芒硝9g，枳實(shí)5g，厚樸24g 。
3.熱結(jié)證與肝病證
(1)熱結(jié)證與肝熱證：病變及癥狀表現(xiàn)是熱結(jié)證伴有肝熱證如脅痛，頭痛，急躁，失眠，舌質(zhì)紅 。對此既要治熱結(jié)證又要治肝熱證，可選用梔子柏皮湯與大承氣湯合方，方以梔子柏皮湯清瀉肝熱，以大承氣湯峻瀉熱結(jié) 。
合方組成：梔子15g，黃柏6g，大黃12g，芒硝9g，枳實(shí)5g，厚樸24g，炙甘草6g 。
(2)熱結(jié)證與肝寒證：病變及癥狀表現(xiàn)是熱結(jié)證伴有肝寒證如脅痛，頭痛，煩躁，失眠，手足不溫，倦怠乏力，脈弱 。對此既要治熱結(jié)證又要治肝寒證，可選用吳茱萸湯與大承氣湯合方，方以吳茱萸湯溫肝散寒，以大承氣湯峻瀉熱結(jié) 。
合方組成：吳茱萸24g，人參9g，生姜18g，大棗12枚，大黃12g，芒硝9g，枳實(shí)5g，厚樸24g 。
(3)熱結(jié)證與肝血虛證：病變及癥狀表現(xiàn)是熱結(jié)證伴有肝血虛證如脅痛，頭暈?zāi)垦＃嫔粯s，失眠，多夢，健忘，脈弱 。對此既要治熱結(jié)證又要治肝血虛證，可選用膠艾湯與大承氣湯合方，方以膠艾湯補(bǔ)血養(yǎng)血，以大承氣湯峻瀉熱結(jié) 。
合方組成：川芎6g，阿膠6g，炙甘草9g，艾葉9g，當(dāng)歸9g，白芍12g，干地黃18g，大黃12g，芒硝9g，枳實(shí)5g，厚樸24g 。
(4)熱結(jié)證與肝氣虛證：病變及癥狀表現(xiàn)是熱結(jié)證伴有肝氣虛證如脅痛，頭痛，倦怠乏力，自汗 。對此既要治熱結(jié)證又要治肝氣虛證，可選用苓桂術(shù)甘湯與大承氣湯合方，方以苓桂術(shù)甘湯溫補(bǔ)肝氣，以大承氣湯峻瀉熱結(jié) 。
合方組成：茯苓12g，桂枝9g，白術(shù)6g，大黃12g，芒硝9g，枳實(shí)5g，厚樸24g，炙甘草6g 。
【驗(yàn)案體會】
1.高血壓、高脂血癥
孫某， 男， 56歲， 鄭州人， 有多年高血壓(170/140mmHg) 、高脂血癥病史，近因病證加重前來診治 。刻診：頭痛，因寒加重，頭暈?zāi)垦＃瑹┰暌着肿悴粶兀氲》αΓ蟊憷щy3~4日1次，小便黃赤，舌質(zhì)紅，苔黃厚燥，脈沉 。辨為熱結(jié)證與肝寒證，治當(dāng)清瀉熱結(jié)，溫肝散寒，給予吳茱萸湯與大承氣湯合方加味 。方取吳茱萸24g，紅參10g，生姜18g，大棗12枚，大黃(后下，煎15分鐘)12g，芒硝(煎2~3秒鐘)10g，枳實(shí)5g，厚樸24g，生白芍30g，生甘草10g 。6劑 。第1次煎35分鐘，第2次煎30分鐘，合并藥液 。每日1劑， 分3服； 二診：血壓160/125mmHg， 頭痛及頭暈?zāi)垦p輕，大便困難2天1次，加大黃為15g，芒硝12g，以前方6劑；三診：血壓155/125mmHg， 大便正常， 頭痛及頭暈?zāi)垦Ｎ醋鳎?以前方6劑； 四診：血壓135/100mmHg， 手足溫和， 以前方6劑； 五診：血壓130/100mmHg， 煩躁易怒基本消除， 以前方6劑； 六診：血壓125/95mmHg， 諸癥解除， 為了鞏固療效， 以前方變湯劑為散劑，每次10g，每日服3次 。隨訪1年，一切尚好 。
用方體會：根據(jù)急躁易怒、因寒加重辨為寒，再根據(jù)大便困難、小便短赤辨為熱結(jié)，以此辨為熱結(jié)證與肝寒證；方以吳茱萸湯溫肝散寒，以大承氣湯峻瀉熱結(jié)，加生白芍清熱益陰，補(bǔ)血緩急，生甘草清熱益氣緩急 。方藥相互為用，以取其效 。
2.精神分裂癥
趙某，女，38歲，安陽人，有5年精神分裂癥病史，雖經(jīng)治療且反復(fù)發(fā)作，近因病證加重前來診治 。刻診：心煩，狂躁不安，善言狂語，失眠，倦怠乏力，大便干結(jié)，手足不溫，口苦，口渴欲飲熱水，舌質(zhì)淡紅，苔黃厚膩，脈沉弱 。辨為熱結(jié)證與心陽虛證，治當(dāng)清瀉熱結(jié)，溫補(bǔ)心陽，給予桂枝加附子湯與大承氣湯合方加味 。方取桂枝10g，白芍10g，生姜10g，大棗12g，附子5g，大黃12g，芒硝9g，枳實(shí)5g，厚樸24g，黃連15g，生半夏12g，炙甘草6g 。12劑 。第1次煎35分鐘，第2次煎30分鐘，合并藥液 。每日1劑，分3服；二診：心煩及狂躁好轉(zhuǎn)，大便仍干結(jié)，加大黃為15g，以前方12劑；三診：善言狂語好轉(zhuǎn)，大便通暢，以前方12劑；四診：手足溫和，失眠好轉(zhuǎn)，以前方12劑；五診：諸癥緩解，以前方治療30劑；六診：病癥得到有效控制，以前方變湯劑為散劑，每次10g，每日3次，治療半年 。隨訪半年，一切尚好 。
用方體會：根據(jù)大便干結(jié)、口苦辨為熱結(jié)，再根據(jù)手足不溫、舌質(zhì)淡紅辨為陽虛，依口渴欲飲熱水辨為陽虛夾熱，又依苔黃厚膩辨為熱夾濕，以此辨為熱結(jié)證與心陽虛證；方以桂枝加附子湯溫補(bǔ)心陽，以大承氣湯峻瀉熱結(jié)，加黃連清熱除煩燥濕，生半夏醒脾燥濕化痰 。方藥相互為用，以取其效 。
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