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新階段，新理念，新格局—— 付迎欣教授詳談胰腎聯合移植現狀，構建移植領域嶄新藍圖( 二 )


也正因如此 ， 臨床上對胰腎聯合移植是否適合T2DM一直存有爭議 。 由于T2DM的機制并非單純的胰島素缺乏 ， 還包括胰島素抵抗 。 若給予多余的胰島素不能改善胰島素抵抗的問題 ， 反而可能把簡單的胰島素注射變成一例復雜的手術 。
付教授就此也發表了獨特觀點 。 “‘T2DM是胰腎聯合移植的適應證’的說法并非絕對化 ， 這取決于患者年齡、身體質量指數(BMI)、胰島功能、C肽水平、心肺功能、心腦血管評估、基礎合并癥等綜合因素 。 一般情況下 ， 若年齡＜60歲 ， BMI＜30kg/m2 ， C肽水平＜10ng/ml ， 心肺功能評估良好 ， 無其它合并癥 ， 患者能耐受此手術 ， 那么術后效果會更好 ， 這樣才能完成緩解胰島素抵抗的治療T2DM的目的 。 當然 ， 任何數字都不是一個絕對的指標 ， 只是在評估超過標準的患者時須更加謹慎和嚴格 。 若患者為高齡Ⅰ型糖尿病合并ESRD ， 身體素質良好 ， 心腦血管功能良好 ， 無明確禁忌癥如惡性腫瘤、嚴重感染、動脈硬化等 ， 則其同樣可以選擇胰腎聯合移植 。 ”
新格局——引領胰腎聯合移植新趨勢在胰腺移植的發展歷史過程中 ， 外科技術的發展意義重大 ， 胰腺移植的手術方式選擇多樣 ， 包括不同血管部位的選擇 ， 不同腸道吻合方式的選擇等 。 以腸道吻合方式為例 ， 分為外分泌引流(包括腸道引流和膀胱引流)以及內分泌回流(包括門靜脈回流和體循環回流) 。 在胰腎聯合移植的發展早期 ， 臨床上往往選擇膀胱引流術式更多 ， 隨著手術技術的發展 ， 如今95%以上會選擇腸道引流術式 。 而內分泌回流的術式也各有利弊 ， 門靜脈回流是模仿正常胰島素回流入門靜脈 ， 更符合正常胰島素的生理代謝 。 體循環回流的手術方式更簡單 ， 也是目前臨床當中采用較多的術式 。 另外 ， 胰腺和腎臟的放置也有不同方式 ， 包括雙側放置和同側放置 。 國際上較為主流的手術方式為腸道引流及腔靜脈回流 ， 并將胰腺和腎臟同側放置 。
擬行胰腎聯合移植手術除了術式方案的選擇 ， 還需注重圍術期對并發癥的防治 ， 包括血栓形成、腸瘺胰瘺、腹腔感染等問題 ， 尤其是排斥反應 ， 這也是胰腺移植的難點之一 。
付教授指出 ， “腎移植的急性排斥反應發生率約為7-10% ， 而胰腺移植的排斥反應發生率更高 ， 約為15-20% 。 另外 ， 與簡單的腎穿刺活檢不同 ， 胰腺移植的穿刺活檢可能在臨床的操作過程中有一定困難 ， 因此對胰腺移植排斥反應的診斷靠臨床實際判斷較多 ， 包括對患者血糖的評估 ， 對淀粉酶的檢測 ， 對胰腺B超血流的監測 ， 都需作為評估患者胰腺是否發生排斥反應的主要手段 ， 也是在胰腺移植遠期需要隨訪監測的項目 。 ”由此可見 ， 排斥反應的防治至關重要 。 免疫抑制劑在其中發揮了重要作用 ， 目前國內外多數移植中心大都采用以鈣神經蛋白抑制劑(CNI)為基礎的三聯免疫抑制用藥方案 ， 即環孢霉素A或他克莫司加上輔助藥物之一如：嗎替麥考酚酯(驍悉?)、硫唑嘌呤、雷帕霉素、咪唑拉賓加糖皮質激素 。 一旦患者發生了排斥反應 ， 首先需判斷患者排斥反應的類型 ， 據此選擇不同的抗排斥治療方案 ， 如針對細胞介導的排斥反應 ， 可選擇激素或多克隆抗體的沖擊治療 。 針對抗體介導的排斥反應 ， 可選擇血漿置換或單克隆抗體的治療 。 胰腎聯合移植雖起步較晚 ， 但逆水行舟 ， 始于足下 ， 領域醫師力求在發展中突破 ， 在困境中堅持 ， 胰腎聯合移植已進入一個良性發展階段 。 越來越多的臨床研究表明 ， 胰腎聯合移植可減少ESKD合并T2DM患者對胰島素注射的依賴 ， 改善患者代謝和腎臟結果 ， 提高患者生命質量 。 目前胰腎聯合移植的主要限制為術后不可避免的手術并發癥 。 砥志研思 ， 臻于至善 ， 隨著日新月異的技術手段、精誠協作的科研氛圍 ， 相信未來胰腎聯合移植定能與國際水平接軌 ， 手術風險更低 ， 患者預后更佳 ， 應用前景更光明！與時俱進 ， 蓄勢待發 ， 會有更多胰腎聯合移植中國聲音出現在國際移植舞臺之上！
新階段，新理念，新格局—— 付迎欣教授詳談胰腎聯合移植現狀，構建移植領域嶄新藍圖
本文插圖
天津市第一中心醫院器官移植中心成立于1998年 ， 在國家863計劃器官移植領域專家沈中陽教授的帶領下成為我國獲衛生部批準可以同時開展肝臟、腎臟、心臟、胰腺、小腸、肺臟、眼角膜以及胰島細胞移植的中心 ， 設有肝移植科、腎移植科、心臟移植科、小兒肝移植科、肝膽外科、細胞移植科、移植監護室、血透中心、移植實驗室等學科 ， 是目前亞洲大規模器官移植中心之一 ， 也是被ClinicalTransplants收錄的中國大陸器官移植中心 ， 移植手術數量與質量在全國連續多年保持領先 。 移植領域穩步發展離不開技術人才的培養 ， 這里是移植相關的培訓中心 ， 申請移植資質的醫生 ， 均可在這里接受專業培訓 。 參考文獻：

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