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新階段，新理念，新格局—— 付迎欣教授詳談胰腎聯(lián)合移植現(xiàn)狀，構(gòu)建移植領(lǐng)域嶄新藍圖



2型糖尿病(T2DM)約占全球糖尿病90% ， 是終末期腎病(ESKD)的主要原因1,2 。 美國90%-95%的糖尿病患者均為II型糖尿病3 。 近年來 ， 我國糖尿病發(fā)病率急劇上升 ， 2019年國際糖尿病聯(lián)合會(IDF)發(fā)布的最新全球糖尿病地圖顯示 ， 中國成為全球糖尿病患者最多的國家 ， 在成人(20-79歲)糖尿病患者名單中排列第一1,4 。 對于ESKD合并T2DM患者 ， 可單獨進行腎移植(KTA)或同時進行胰腺移植(SPK)5 。 在臨床情況下 ， 對于是否推薦KTA或SPK治療伴有ESKD的T2DM患者還缺乏共識 。 時值2021年6月11日世界器官捐獻日 ， 醫(yī)脈通有幸采訪到中華醫(yī)學(xué)會器官移植分會委員、天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心腎移植科 付迎欣 教授 ， 就腎移植及胰腎聯(lián)合移植當(dāng)前現(xiàn)狀、研究成果與治療理念、未來發(fā)展做了詳細解讀 ， 以饗讀者 。
新階段，新理念，新格局—— 付迎欣教授詳談胰腎聯(lián)合移植現(xiàn)狀，構(gòu)建移植領(lǐng)域嶄新藍圖
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新階段——推動胰腎聯(lián)合移植新發(fā)展腎移植領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)發(fā)展日新月異 ， 腎移植技術(shù)已成為較成熟的醫(yī)療技術(shù) ， 但相較于總體醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷史 ， 移植醫(yī)學(xué)仍處于較為年輕的前沿階段 。 而胰腺移植在國內(nèi)外的水平差距較大 ， “美國每年進行的胰腺移植數(shù)量為800-1000例不等 ， 近幾年有下降趨勢 ， 但總體處于800例左右的水平 。 與歐美國家相比 ， 我國胰腺移植的發(fā)展起步較晚 ， 從實體器官移植工作開展以來 ， 所有的胰腺移植的數(shù)量不足700例 ， 單純胰腺移植占比不足10% 。 ”付教授介紹道 。

胰腺移植可分成三類 ， 第一類是胰腎聯(lián)合移植 ， 主要針對T2DM/T1DM合并ESKD的患者 ， 占整體胰腺移植90%以上；第二類是腎移植術(shù)后胰腺移植 ， 主要針對腎移植后尿毒癥得到改善 ， 且有進一步治療糖尿病需求的患者；第三類則是單純的胰腺移植 ， 主要針對Ⅰ型糖尿病的患者 。
“胰腎聯(lián)合移植在國內(nèi)外同樣有著較大差異 。 一是適應(yīng)證和選擇性不同 ， 歐美國家大多數(shù)接受胰腎聯(lián)合移植患者為Ⅰ型糖尿病合并ESKD ， 占比約80% 。 而我國80%胰腎聯(lián)合移植的受者為T2DM(約占糖尿病人群90%以上) 。 二是發(fā)病機制不同 ， 歐美國家的糖尿病患者肥胖程度較大 ， 他們在胰島素抵抗的問題上與我國有所不同 ， 因此選擇的術(shù)式也不同 。 這都反映出與本國糖尿病的類型和特點有一定關(guān)系 。 胰腎聯(lián)合移植的發(fā)展將是今后臨床與科研的一個重點 。 ”付教授如是說 。 新理念——助力胰腎聯(lián)合移植新實踐目前關(guān)于KTA和SPK在T2DM患者中的代謝結(jié)局和腎功能的比較研究較少 ， 特別是在T2DM負擔(dān)最重的中國人群中 。 2021年4月25日 ， 由付迎欣教授牽頭完成的 MetabolicOutcomes and Renal Function after Simultaneous Kidney/Pancreas Transplantationcompared with Kidney Transplantation Alone for Type 2 Diabetes Mellituspatients 發(fā)表在TransplantInte rnational 雜志上6 。 研究旨在描述中國單一移植中心的KTA和SPK在T2DM患者的臨床療效 ， 并為比較KTA和SPK治療的ESKD合并T2DM患者代謝、腎功能和生存預(yù)后提供證據(jù) 。 【新階段，新理念，新格局—— 付迎欣教授詳談胰腎聯(lián)合移植現(xiàn)狀，構(gòu)建移植領(lǐng)域嶄新藍圖】該回顧性研究納入在移植中心接受KTA (n=85)或SPK (n=71)治療的ESKD和T2DM患者 ， 中位隨訪期為1.8年 。 在不同的隨訪時間點反復(fù)評估患者代謝、腎功能和生存結(jié)果 。 采用混合模型重復(fù)測量方法檢測和分析了隨時間推移KTA和SPK之間的腎臟和代謝結(jié)果水平 。 付教授詳細解讀了這項重要研究成果 。 “我們發(fā)現(xiàn) ， 與KTA相比 ， SPK更有優(yōu)勢 。 一是代謝良好 ， SPK術(shù)后患者血糖、血脂均得到有效控制 ， 糖化血紅蛋白(HbAlc)、空腹血糖、甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白水平均較低(P均<0.05) 。 二是對移植腎功能的保護 ， SPK術(shù)后患者腎小球濾過率(eGFR)較高(P<0.001) 。 ”
付教授表示 ， 在臨床實踐中 ， 胰腎聯(lián)合移植更凸顯其優(yōu)勢 。 由于目前移植后血糖的控制難題及引發(fā)的糖尿病相關(guān)并發(fā)癥給醫(yī)生帶來新的挑戰(zhàn) ， 臨床上常常有這樣的疑問 ， 胰腎聯(lián)合移植術(shù)后 ， T2DM患者胰島素抵抗能否得到一定程度的緩解？糖尿病及其并發(fā)癥究竟能被控制到怎樣的程度？付教授逐一進行了解答 。 “胰腎聯(lián)合移植術(shù)后 ， 90%以上患者可停用降糖藥物和胰島素 ， 可以像腎移植患者一樣使用免疫抑制劑來維持臟器不發(fā)生排異反應(yīng)即可 。 從眾多監(jiān)測結(jié)果來看 ， 術(shù)后患者胰島素抵抗的程度有所緩解 。 另外 ， 患者糖尿病相關(guān)并發(fā)癥也能得到良好控制 。 ”
除了臨床療效令人關(guān)注 ， 術(shù)后不良反應(yīng)同樣不容忽視 。 研究中報道了SPK組的感染率明顯高于KTA組(44.7% vs. 15.8% ， P=0.006) 。 對此 ， 付教授也作了詳細詮釋 。 “胰腎聯(lián)合移植不同于腎移植的地方在于 ， 一是手術(shù)方式 ， 胰腎聯(lián)合移植更復(fù)雜 ， 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率也會更高 ， 可能根據(jù)不同移植中心的醫(yī)療條件和手術(shù)經(jīng)驗的不同 ， 各有高低 。 二是免疫抑制劑方案有所不同 ， 胰腎聯(lián)合移植免疫誘導(dǎo)的方案多數(shù)(80%以上)選擇多克隆抗體 ， 這樣的免疫抑制劑會增加患者感染的風(fēng)險 。 三是術(shù)后恢復(fù)時間 ， 由于胰腎聯(lián)合移植更復(fù)雜 ， 患者恢復(fù)時長(住院天數(shù))會相應(yīng)增加 ， 感染發(fā)生率也會隨之升高 。 ”

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