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男子因發熱就診后死亡，醫院被指誤診遭索賠165萬！暴發性心肌炎太兇猛還是退燒藥惹的禍？丨醫眼看法( 三 )


AFM主要臨床表現包括心源性休克(48.1%)、急性重癥心力衰竭(14.8%)、惡性心律失常(33.4%)和猝死 ， 后者多發生于青少年 ， 部分患者可能在院外猝死而不能確診 ， 另有極少數以心包填塞為首發癥狀 。 患者常有前驅感染、呼吸困難、胸痛、暈厥等表現 ， 病情可在24-48 h內急劇惡化 ， 出現呼吸和(或)肝腎等多器官功能衰竭 。
目前AFM尚無明確診斷標準 ， 國內外指南或共識主要依據嚴重心臟表現和以下檢查方法：
①血液生物學：心肌壞死標記物cTnI/T顯著升高；CK-MB和CK升高可能為早期線索；
②心臟影像學：心臟超聲心動圖有助于觀察心臟結構和功能的動態變化 ， 尤其是出現血流動力學惡化時 ， 但對診斷無特異性 。 心肌磁共振成像對診斷AMC有重要價值 ， 但只適用于病情穩定的AFM患者；
③心肌組織病理學：是確診心肌炎的金標準 。
老劉說案
作為一個混跡急診科十余載的內科醫生 ， 對于重癥心肌炎的病例沒少聽說 ， 幾乎都是漏診后猝死的慘重教訓 ， 無一成功早期識別、診斷及救治的經驗 。 對于急診內科醫生來說 ， 急性重癥心肌炎在早期很難識別 ， 可能屬于誰碰上誰倒霉的疾病 。
急性重癥心肌炎在早期起病時是很難識別的 ， 往往缺乏典型的癥狀、體征 ， 容易造成誤診 。 鑒定專家在鑒定結論中指出 ， “醫方應考慮到暴發性心肌炎前期癥狀和感冒、腹瀉等癥狀相似 ， 以及該病自身具有極高的兇險性等因素 。 ”要求是不是稍顯苛刻 。
當遇到發熱、血像升高 ， 有呼吸道或消化道癥狀的患者 ， 作為急診科醫生是否會首先想到急性心肌炎？一個發熱的患者拿著CK略高 ， CK-MB正常的報告單 ， 一般會怎么考慮？大多數醫生會認為發熱可以導致CK輕度升高 ， CK-MB正常應該不考慮心肌損害 。 急性心肌炎可能早期出現感冒、腹瀉等癥狀 ， 但卻不能要求急診醫生在發現這類癥狀時都要考慮到急性重癥心肌炎的可能 。
縱觀整個病例 ， 是否能明確診斷急性重癥心肌炎尚存爭議 ， 早期處理是否有不當也不好斷定 。 但可以肯定的是 ， 在6月4日患者病情明顯加重情況下 ， 查出肝腎功能異常 ， 讓患者回家觀察確實是不合適的 。
對于接診發熱患者 ， 兒科醫生會更多地鑒別診斷心肌炎 ， 而急診內科醫生相對意識不足 ， 這可能與兒童心肌炎發病率較高有關 。 經常可以看到兒科醫生給孩子做心電圖 ， 抽血查心肌酶 。 而中年人患心肌炎的可能性相對較少 。
心電圖、血生化在發熱、腸道門診和急診內科都不是常規做的檢查 ， 但實際上在處理發熱患者、腹瀉患者時 ， 血生化可以早期發現離子紊亂、臟器功能障礙和心肌損害 ， 應該常規檢查 。 而對于一個中年患者 ， 心電圖可能也是必須的 ， 不論是胸悶還是咽痛 ， 腹痛還是腹瀉 。
那么問題又來了：這些 ， 算是過度檢查嗎？
參考文獻
[1]袁璟.重癥心肌炎的早期識別和救治[J].臨床心血管病雜志 ， 2021 ， 37(02)：97-100.
顧問律師
向海曼 ， 北京權知律師事務所（原北京仁創律師事務所）律師 ， 長期從事醫事法學研究及實務 ， 有豐富的醫療法律從業經驗 。

本期案例來自于北京法院審判信息網 。
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