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男子因發熱就診后死亡，醫院被指誤診遭索賠165萬！暴發性心肌炎太兇猛還是退燒藥惹的禍？丨醫眼看法( 二 )


2.中醫院在為患者實施診療活動中存在未盡到必要的注意義務之醫療過錯 。 該過錯在患者損害后果中的原因力程度 ， 鑒定為“輕微原因” 。
依據《成人暴發性心肌炎診斷與治療中國專家共識》（中華醫學會心血管分會精準醫學組等 ， 2017）要求 ， 對暴發性心肌炎的醫療 ， 以嚴密監護、對癥和支持治療、盡早抗病毒治療、生命支持治療等為基本治療措施 。 中醫院在考慮到患者存在暴發性心肌炎的可能時 ， 未能盡早給予聯合抗病毒治療 ， 存在未盡到必要的注意義務之過錯 。 暴發性心肌炎起病急驟 ， 病情進展極其迅速 ， 很快會出現循環衰竭、呼吸衰竭、肝腎衰竭 。 同時 ， 暴發性心肌炎研究資料較少 ， 目前尚無有效的救治方案 ， 早期病死率極高 。 據此醫學研究資料 ， 結合患者入院時病情已十分危重 ， 中醫院采取了積極的搶救措施等醫療過程實際 ， 綜合分析 ， 中醫院存在的未盡到必要的注意義務之醫療過錯 ， 在導致患者損害中的原因力程度 ， 可鑒定為“輕微原因” 。
醫方對該鑒定意見書的鑒定結論提出異議 ， 并申請鑒定人出庭接受質詢 ， 鑒定人接受質詢并進行了相應的答復 。
一、在缺少醫方急診病歷的情況下 ， 鑒定人對醫方的診療行為進行評價的依據是什么？
鑒定人回復：雖然在鑒定中沒有看到醫方的急診病歷 ， 但是中醫醫院的現病史中對醫方門診病歷中的主要內容均有摘錄；經過仔細比對 ， 與二原告從醫方調取的檢驗結果報告單等材料也可以形成印證；同時 ， 醫患雙方在鑒定聽證會上也陳述了觀點 。 鑒定人綜合中醫院現病史記載、醫方檢驗結果報告單和醫患雙方陳述意見對醫方的診療行為進行綜合評價 。
二、患者就診科室為急診室 ， 急診的作用是緩解癥狀 ， 為查找病因贏得時間 。 鑒定人認為患者2018年6月1日第一次到醫方就診時即存在心肌損害指標的依據是什么？
鑒定人回復：CK指標異常通常提示患者心肌或骨骼肌存在病變 ， CK-MB指標則對心肌損傷的敏感性更高 。 根據患者2018年5月22日的檢驗結果 ， CK指標異常 ， CK-MB指標處于正常與異常的交界狀態 ， 也并非完全正常 ， 在患者沒有明顯骨骼肌損傷（如劇烈運動、肌肉擠壓等）的情況下 ， 提示可能存在心肌損傷的問題 ， 需要進行監測 。 患者第一次到醫方就診時的檢驗結果報告單仍然提示CK指標異常 ， 指標異常持續存在 ， 醫院應當高度警惕心肌損傷 ， 醫方沒有盡到注意義務 ， 存在過錯 。 根據醫方在2018年6月1日是否看到了5月22日的檢驗結果 ， 過錯程度有所區別 。
三、醫方為患者開具洛索洛芬鈉片是否符合規范？
鑒定人回復：洛索洛芬鈉片屬于抗炎藥物 ， 具有解熱鎮痛的作用 ， 具有可能導致心肌損害或血栓形成的副作用 ， 對心肌損傷有不利影響 。 導致發燒的誘因多種多樣 ， 不同病因對應不同處理手段 。 醫院的職責在于盡力查明發熱原因并對癥下藥 。 本案患者在發熱和CK指標異常已經持續若干天 ， 不能排除心肌損傷的情況下 ， 使用洛索洛芬鈉片應當慎重 ， 醫方在沒有清晰辨識患者癥狀的情況下直接給予洛索洛芬鈉片治療 ， 存在過錯 。
四、患者未進行尸檢 ， 如何確定死亡原因為暴發性心肌炎？患者死亡原因與醫方診療行為是否有因果關系？
鑒定人回復：患者死亡后未進行尸檢 ， 死亡原因相對不明 ， 在此情況下 ， 鑒定機構對死亡原因的確定通過以下方式確定：由法醫判斷根據現有資料是否具備死因推斷的基本條件 ， 并在聽證會上詢問醫患雙方意見 ， 是否同意法醫以推斷的方式判斷死亡原因 。 如果雙方同意 ， 則鑒定繼續進行；如果不同意 ， 則缺乏鑒定基礎 ， 鑒定終止 。 患者后期存在嚴重感染 ， 感染系由心衰導致 ， 鑒定機構對患者臨床指標、檢驗報告、死亡討論記錄等醫療資料進行綜合分析 ， 最后確定患者死亡原因為暴發性心肌炎的可能性最大 ， 因此鑒定結論是具有客觀材料支持的 。
向上滑動可查看全部內容 最終 ， 法院采信鑒定結論 ， 認定醫方為患者實施診療活動中存在未盡到必要的注意義務之醫療過錯 ， 對損害后果發生的責任承擔比例為30%；中醫院為患者實施診療活動中存在未盡到必要的注意義務之醫療過錯 ， 對損害后果發生的責任承擔比例為10% 。 判決醫方賠償共計462 395元；中醫院賠償共計124 132元；兩家醫院按比例承擔訴訟費及鑒定費 。
急性重癥心肌炎有多可怕？
急性重癥心肌炎(acute fulminant myocarditis ， AFM)又稱為暴發性心肌炎 ， 是急性心肌炎(acute myocarditis ， AMC)的最嚴重類型 ， 具有起病急、病情重、進展快、近期病死率高等特點 ， 多發生于兒童和青壯年 。 雖然目前尚無明確流行病學數據 ， 但有研究報道 ， 在兒童患者中 ， AFM占AMC的10%～38% ， 存活率僅為51.6%左右；成人所占比例為10%～29.4% ， 住院病死率可高達18.2%～44% 。 AFM早期識別和救治是提高患者生存率和改善預后的關鍵 。

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