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經導管肺動脈瓣置換術之我見（下篇）：專訪阜外張戈軍教授( 二 )


相比于國外先進行球擴式瓣膜、后進行自膨式瓣膜的發展趨勢 ， 我國先進行的是自膨式國產瓣膜的研發和臨床研究 ， 后期隨著國外器械的引進 ， 進行了經導管的球擴式瓣膜的植入 ， 這一發展趨勢與國外恰恰相反 ， 但并不妨礙我們把以前自己在自膨脹瓣膜完成TPVR的一些經驗和技術用于球擴式瓣膜 。 這個患者右室壓為120-140毫米汞柱 ， 跨狹窄段的壓差超過了100毫米汞柱 ， 因為是中國第一例該性質的技術 ， 所以我采用了相對比較保守的策略 ， 即采用了國外進行愛德華Sapien瓣膜、美敦力Melody(TM)瓣膜時的分期治療方法 ， 第一期先在狹窄的部位植入一個大直徑CP支架 ， 支架植入后 ， 跨狹窄段壓差降到了三、四十毫米汞柱 ， 患者運動耐量明顯改善 。 一、兩個月后 ， 通過了醫院倫理委員會的審核 ， 手續也已經完備 ， 我們同時跟國外的一些術者 ， 包括當年在美國進行Sapien瓣膜用在肺動脈瓣位的臨床試驗的首席研究者Hijazi教授 ， 進行了在線的交流和溝通；也與愛德華公司的醫療總監、駐中國技術支持團隊進行了郵件或者線上溝通以及當面溝通 ， 以確保能夠順利完成該例手術 。 針對手術中可能發生的的各種情況 ， 包括我們在國內進行臨床試驗時所碰到的一些困難都做了詳細的預估 ， 準備好了相應的預案 ， 再結合國外的發表的關于愛德華Sapien 3瓣膜用于肺動脈瓣位的研究結果和術者的經驗 ， 我們為這次手術做好了充足的準備 。 當然 ， 手術過程很順利 ， 每一步都按部就班的進行 ， 但愛德華Sapien 3瓣膜的定位特點與啟明醫療Venus P瓣膜相比仍有很大的不同 ， 比如使用膨脹式球囊來植入瓣膜時 ， 需要以相對緩慢的速度膨脹球囊 ， 以保證瓣膜在預植支架的中間 ， 必要時還可以進行一些微調來獲得最理想的位置 。 和TAVR不同 ， TPVR過程中不需要進行心室快速起搏 。 后期我們將針對該類患者進行更多的手術 ， 以加速球擴式瓣膜技術在肺動脈瓣位的使用 ， 相信對于國內的一部分先心病術后右室流出道狹窄的患者 ， 球擴式瓣膜能夠提供給他們更好、更有效的治療方案 。
3、 TPVR與患者操作相關性不良事件（SAE）和高劑量輻射暴露的相關性？
醫心：去年《JACC》發布了一篇研究 ， 其研究結果顯示TPVR后的不良事件發生率較高 ， 但死亡率各異 ， 輻射暴露量高于其他先心病介入手術 ， 再介入率高 ， 您如何看待TPVR與患者操作相關性不良事件（SAE）和高劑量輻射暴露的相關性？
張戈軍教授：剛才這篇發表在權威心臟雜志《JACC》上的研究已經被提及 ， 我認同這個研究的主要結論和觀點 。 但仔細分析 ， 可以發現雖然該研究得出的結論是 ， 在整個操作過程中 ， 包括術中、圍手術期 ， 不良事件的發生率高于其他的先心病介入 ， 注意我說到的是先心病介入治療手術 ， 而和外科手術的對照研究卻顯示長期結果無明顯差別 。 如果考慮到常見的先心病介入技術 ， 包括房間隔缺損封堵術、室間隔缺損封堵術、肺動脈瓣球囊擴張術及其他的一些少見先心病的介入治療 ， 主要是治療簡單畸形或單一畸形的 ， 而TPVR主要針對的人群絕大多數都是復雜先心病或進行過外科矯治術后的患者 ， 其解剖學形態特點千差萬別 ， 與簡單的先心病相比不可同日而語 ， 所以整個過程中出現不良事件的比例相對高 ， 也是預料之中的事情 。
當然 ， 術者都要追求更佳更高的安全性 ， 以給患者提供更好的治療方案 ， 所以這也要求進行TPVR的術者擁有熟練的基本導管技術 ， 對先心病或復雜先心病做過矯治術后的患者的解剖學特點、病理生理特點 ， 或者每個患者自身的特點 ， 以及既往進行手術后所帶來的變化 ， 都要有非常充分的了解 ， 這也是規避不良事件的主要方法 。 我們可以通過各種充分的準備 ， 以及對患者、器械的了解 ， 加強基本技術的磨練 ， 以此來降低不良事件的發生 。
輻射劑量除了是安全性指標 ， 也往往反映操作的難度 。 以冠脈介入為例 ， 單支病變介入治療肯定比多支病變輻射劑量要小；對于CTO ， 慢性閉塞性病變介入肯定比沒有閉塞病變輻射劑量高；對于房缺介入、動脈導管未閉介入 ， 操作相對簡單 ， 比如進行房缺介入 ， 有時只需十幾秒的有效透視就可以 ， 但它的操作復雜程度不可能和TPVR同日而語 ， 就像我剛才所講 ， 這些患者絕大多數是復雜先心病術后患者 ， 有些患者還需要分期治療 ， 需先做狹窄 ， 隨后再進行瓣膜式植入 ， 必然會帶來操作輻射劑量的增加 ， 但這些輻射劑量的增加主要是和別的先心病介入方法相比的 ， 和冠脈病變的輻射劑量相比 ， 仍然偏低 ， 也在安全范圍之內 。 對于術者而言 ， 應盡量讓自己技術更熟練 ， 縮短操作時間 ， 做好各種預案 ， 輻射劑量就會下降 。 相信隨著TPVR技術在國內的推廣 ， 器械的進一步發展 ， 術者的技術也會越來越熟練 ， 輻射劑量的控制將會有很大的改觀 。

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