患者術(shù)后4天急性肺栓塞死亡，醫(yī)方被判賠11萬冤不冤？( 二 )

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2 評(píng)估后的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及預(yù)防措施在對患者的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估后得出評(píng)分，后需要根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度，對不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的患者給予對應(yīng)的預(yù)防措施。預(yù)防措施主要包括機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防。（表2）表2 評(píng)分后危險(xiǎn)度分級(jí)及預(yù)防方案
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如此看來，手術(shù)患者應(yīng)在術(shù)前應(yīng)用評(píng)分量表對患者進(jìn)行評(píng)分。本例患者利用Caprini評(píng)分表進(jìn)行評(píng)估，患者年齡61~74歲得分2分，大手術(shù)（＞45min）再得2分， 4分就是中等風(fēng)險(xiǎn) 。患者沒有“外科住院患者出血危險(xiǎn)因素” ，算是“不伴高出血風(fēng)險(xiǎn)” ，對應(yīng)表格應(yīng)給予低分子肝素、普通肝素或使用間歇充氣加壓泵。如何處理才算是完全呢？術(shù)前檢查后，應(yīng)該拿出一張量表進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分表就算不放在病歷里面，也應(yīng)該把評(píng)分情況、VTE風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)以及應(yīng)該進(jìn)行的預(yù)防措施方案寫在病程記錄中。然后，在仔細(xì)評(píng)估后，權(quán)衡利弊謹(jǐn)慎確定治療方案，然后與患者充分溝通，告知風(fēng)險(xiǎn) ，最終明確方案。高凝狀態(tài) ，到底該如何診斷？對于老劉來說，高凝狀態(tài)似乎就是一個(gè)概念。處于高凝狀態(tài)的患者容易患血栓性疾病，對于內(nèi)科醫(yī)生來說，更多的是重視心腦血管疾病和肺栓塞。但如果說起高凝狀態(tài)的“確診標(biāo)準(zhǔn)” ，還是真說不清楚。搜索了一些文獻(xiàn) ，發(fā)現(xiàn)評(píng)價(jià)為高凝狀態(tài)的一些指標(biāo)： 1. D-二聚體：D-二聚體可以特異性地反映凝血及繼發(fā)性纖溶激活。 D-二聚體升高表明血管內(nèi)有纖維溶解，可反映血栓的形成。 D-二聚體升高，可以考慮血液高凝狀態(tài) 。常用的D-二聚體、凝血活酶時(shí)間和凝血酶原時(shí)間，一般都是結(jié)合在一起看的。2. 凝血功能：凝血功能常用來判斷是否發(fā)生血液高凝狀態(tài) 。如部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間(PT)縮短，應(yīng)考慮血液高凝狀態(tài)的發(fā)生。纖維蛋白原也是評(píng)價(jià)高凝狀態(tài)是可參考的指標(biāo) 。3. 血栓彈力圖（thromboelastogram ， TEG），可以反映凝血全過程以及纖維蛋白形成的動(dòng)力學(xué)變化，還可以作為抗血栓治療的動(dòng)態(tài)監(jiān)測指標(biāo) 。現(xiàn)已被用于凝血狀態(tài)的評(píng)估以及預(yù)防性抗凝的監(jiān)測。臨床上，紅細(xì)胞增多、血小板增多、血脂增高也可導(dǎo)致高凝狀態(tài) 。雖然在VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中都沒有出現(xiàn)這些指標(biāo) ，但如果判斷為處于高凝狀態(tài) ，可能對治療決策還是有些影響。本案最終判決醫(yī)方承擔(dān)10%責(zé)任，到底醫(yī)方冤不冤？見仁見智吧！臨床上可以看到一種現(xiàn)象，某患者的手術(shù)一個(gè)醫(yī)院不敢做，另一個(gè)醫(yī)院敢做，手術(shù)做得漂亮，但術(shù)后患者還是over了。有的時(shí)候，一個(gè)手術(shù)能不能做并不一定取決于手術(shù)的難度，而更多的是取決于醫(yī)生對于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的把控。所以，當(dāng)一個(gè)三甲醫(yī)院都說做不了的手術(shù) ，患者總或多或少地存在一些問題，有些可能是不容易發(fā)現(xiàn)的潛在問題。在接手這類患者的時(shí)候一定要當(dāng)心，一定要想一想，不要盲目自信，感覺自己手術(shù)做得一流，結(jié)果惹禍上身。還是那句話，執(zhí)業(yè)有風(fēng)險(xiǎn) ，手術(shù)需謹(jǐn)慎……參考文獻(xiàn)【患者術(shù)后4天急性肺栓塞死亡，醫(yī)方被判賠11萬冤不冤？】責(zé)編 | 小脈

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