患者術(shù)后4天急性肺栓塞死亡，醫(yī)方被判賠11萬冤不冤？
導(dǎo)讀
輕微責(zé)任是怎樣來的？大概是說本可以不讓患者冒險手術(shù) ， 手術(shù)推后就是了 ， 和患者說明白可能有風(fēng)險 ， 勸說患者放棄手術(shù)才是正解 。作者：劉嚴(yán)本文為作者授權(quán)醫(yī)脈通發(fā)布 ， 未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載 。
案件回顧老年患者郝某 ， 因“右面部不自主抽動3年”于2017年9月到北京某知名三甲醫(yī)院就診 ， 希望進(jìn)一步治療 。 門診以“面肌痙攣”收入病房 ， 完善術(shù)前檢查 ， 擬行“右面神經(jīng)根顯微血管減壓術(shù)” 。術(shù)前化驗肝腎功、胸片及心電圖檢查未見異常；血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)9.6*10^9/L ， 中性粒細(xì)胞總數(shù)6.89*10^9/L ， 血小板511*10^9/L；凝血：D-二聚體定量1.48mg/L；下肢靜脈超聲：深靜脈血流通暢 ， 未見血栓；腹部超聲：腎囊腫；頭部MRI（-） 。患者擇期接受了全麻下右面神經(jīng)根顯微血管減壓術(shù) 。 術(shù)前的查房記錄顯示：目前患者右面肌痙攣診斷明確 ， 具備手術(shù)指征 ， 向患者家屬交代病情 ， 患者術(shù)前血小板較正常值高 ， 下肢血管超聲未見深靜脈血栓 ， 術(shù)后警惕下肢靜脈血栓形成及肺栓塞可能 ， 向患者及家屬交代手術(shù)治療風(fēng)險及手術(shù)并發(fā)癥可能 ， 患者及家屬表示理解、愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險 ， 要求積極手術(shù)治療 。術(shù)后第一天 ， 患者一般情況良好 ， 訴傷口處輕疼痛 ， 伴輕度惡心、嘔吐 。 傷口敷料干凈無滲血 ， 體溫在37℃-38℃之間波動 ， 無面癱及聽力障礙 ， 右面部抽動癥狀消失 。 血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)11.16*10^9/L ， 中性粒細(xì)胞總數(shù)9.45*10^9/L、紅細(xì)胞4.3*10^12/L、血紅蛋白130g/L、血小板401*10^9/L、血小板分布寬度11.6fL 。 繼續(xù)給予止血、止吐及營養(yǎng)神經(jīng)對癥治療 ， 停Ⅰ級護(hù)理 ， 停尿管接袋 ， 患者術(shù)后血小板較前下降 ， 但仍高于正常者 ， 術(shù)后警惕下肢靜脈血栓及肺栓塞發(fā)生可能 ， 如有病情變化及時復(fù)查頭部CT、下肢靜脈超聲及肺動脈CTA 。 密切觀察患者病情變化 。術(shù)后第二天 ， 主任查房指示：囑病人增加進(jìn)食 ， 適當(dāng)下地活動 。術(shù)后第四天 ， 患者20時下地后突發(fā)意識喪失 ， 值班醫(yī)師查看病人后立即搶救 ， 給予氣管插管、胸外按壓、心肺復(fù)蘇 ， 請相關(guān)科室會診 ， 目前考慮患者面肌痙攣術(shù)后突發(fā)肺栓塞可能 ， 在患者家屬知情同意后 ， 給予靜脈肝素抗凝劑及tPA溶栓治療 。搶救記錄顯示：患者經(jīng)積極搶救 ， 已行注射用阿替普酶（20mg）靜脈推注治療無效 ， 患者心電圖示直線 ， 經(jīng)搶救無效宣布臨床死亡 。出院診斷：肺血栓栓塞癥；面肌痙攣 。患方認(rèn)為 ， 患者術(shù)前血常規(guī)提示 ， 血小板極高 ， D-二聚體明顯異常 。 術(shù)后 ， 醫(yī)方連續(xù)為患者注射矛頭蝮蛇血凝酶 ， 促進(jìn)患者凝血 。 醫(yī)方未能重視患者術(shù)前血栓相關(guān)異常的檢驗指標(biāo) ， 未能完善肺栓塞相關(guān)常規(guī)預(yù)防措施 ， 盲目行手術(shù) ， 在沒有指征的情況下連續(xù)應(yīng)用凝血酶造成肺栓塞 ， 造成患者發(fā)生肺栓塞 ， 導(dǎo)致死亡；同時 ， 醫(yī)方術(shù)前未告知肺動脈栓塞的相關(guān)風(fēng)險 ， 嚴(yán)重侵害了患者的知情同意權(quán) 。 故此患方訴至法院 ， 請求判令醫(yī)方賠償各項費用70余萬元 。庭審過程中 ， 法院委托北京通達(dá)首誠司法鑒定所對本案進(jìn)行了鑒定 ， 鑒定意見書指出： 1.根據(jù)患者的病史、癥狀及查體 ， 醫(yī)方診斷面肌痙攣有依據(jù) 。 擇期予患者行“右面神經(jīng)根顯微血管減壓術(shù)”未違反相關(guān)診療常規(guī) 。2.患者術(shù)前化驗血小板為511*109/L（參考范圍125-350*109） ， D-二聚體定量1.48mg/L（參考范圍0-0.5） ， 明顯超出正常參考值范圍 ， 醫(yī)方未予重視 ， 未行病因分析及請相關(guān)科室會診 ， 存在缺陷 。3.且醫(yī)方術(shù)前討論中已經(jīng)考慮到術(shù)后存在下肢靜脈血栓及肺栓塞發(fā)生的風(fēng)險 ， 但在提供的《面神經(jīng)根顯微血管減壓術(shù)知情同意書》中未就此情況予以有針對性的個體化告知 ， 醫(yī)方的醫(yī)療行為存在缺陷 。4.手術(shù)歷時1小時 ， 術(shù)后予以Ⅰ級護(hù)理、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、止吐及營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療 ， 醫(yī)方的診療行為符合診療規(guī)范的規(guī)定 。 患者雖屬于中老年病人 ， 但肢體運動不存在障礙 ， 手術(shù)時間較短 ， 不屬于常規(guī)采取預(yù)防靜脈血栓栓塞措施的人群 ， 故醫(yī)方在患者術(shù)前及術(shù)后未應(yīng)用預(yù)防靜脈血栓栓塞的措施未違反臨床診療指南的規(guī)定 ， 不存在過失 。5.醫(yī)方在術(shù)后為預(yù)防顱內(nèi)出血予以應(yīng)用注射用矛頭蝮蛇血凝酶2IU入壺 ， 符合該類手術(shù)的術(shù)后處理原則 ， 其用法及用量符合藥品說明書范圍 。 但醫(yī)方在患者術(shù)前已考慮到有下肢靜脈血栓及肺栓塞的可能 ， 而該止血藥具有類凝血酶樣作用 ， 能促進(jìn)血管破損部位的血小板聚集 ， 目前雖無關(guān)于血栓的報道 ， 但為安全計 ， 有血栓病史者禁用 。 患者術(shù)后化驗血小板較術(shù)前雖有一定程度的下降 ， 但仍高于正常值 ， 醫(yī)方在應(yīng)用止血藥物前未對患者可能出現(xiàn)的風(fēng)險進(jìn)行評估 ， 繼而決定是否應(yīng)用或者減小止血藥物劑量 ， 醫(yī)方的醫(yī)療行為存在不足 。6.患者下地后突發(fā)意識喪失 ， 急行氣管插管、胸外按壓、心肺復(fù)蘇等搶救措施 ， 并請相關(guān)科室會診 ， 考慮面肌痙攣術(shù)后突發(fā)肺栓塞可能 ， 征得患方的同意 ， 予以肝素鈉抗凝及阿替普酶溶栓治療符合《肺血栓栓塞癥診治及預(yù)防指南》的規(guī)定 ， 患者為致命性高危肺血栓栓塞癥 ， 醫(yī)師根據(jù)患者的病情予以普通肝素5000U負(fù)荷量后 ， 予1000U/h維持泵入 ， 向家屬交代出血風(fēng)險后予rtPA20mg推注 ， 醫(yī)方的上述搶救措施不存在過失 。最終結(jié)論 ， 醫(yī)方的上述診療行為與患者出現(xiàn)急性肺栓塞 ， 繼而因搶救無效最終死亡存在不能除外的因果關(guān)系 ， 建議醫(yī)方承擔(dān)輕微責(zé)任 。患方對鑒定結(jié)論不認(rèn)可 ， 對鑒定中心進(jìn)行了書面質(zhì)詢 ， 鑒定機構(gòu)對質(zhì)詢問題進(jìn)行了一一回復(fù)： 1.本案者術(shù)前化驗血小板511×109/l ， D-2聚體明顯超出正常參考值范圍 ， 請問鑒定專家 ， 以上檢査結(jié)果是否提示患者具有下肢深靜脈血栓形成及肺動脈栓塞的風(fēng)險？本例患者是否“屬于常規(guī)預(yù)防靜脈血栓栓塞措施的人群”? 答：患者入院后醫(yī)方完善了各項檢查 ， 術(shù)前第一次血常規(guī)提示血小板638×10^9/L ， 3天后復(fù)查血小板511×10^9/L；并給予了下肢靜脈超聲示深靜脈血流通暢、未見血栓 ， 無手術(shù)禁忌 。 血小板升高的確屬于血栓高危 ， 但血栓形成受很多因素影響 ， 血小板異常并非唯一的因素 。 術(shù)后患者肺栓塞發(fā)生前無征兆、按照診療規(guī)范適度下地活動 。 醫(yī)方在該患者的診治過程中遵守了相關(guān)醫(yī)療規(guī)范 。 術(shù)前已進(jìn)行了防范 ， 并將手術(shù)風(fēng)險包括血栓栓塞疾病等風(fēng)險進(jìn)行了告知 ， 血小板高不是手術(shù)絕對禁忌 ， 術(shù)后也囑患者“適當(dāng)下地活動” 。 本鑒定意見所指預(yù)防靜脈血栓栓塞措施為機械性預(yù)防或藥物預(yù)防 。 關(guān)于是否應(yīng)該使用抗凝藥物預(yù)防未來可能發(fā)生的血栓栓塞性疾病 ， 主要取決于患者有無明確的冠心病、高血壓、糖尿病等病史以及發(fā)生心血事件的風(fēng)險因素 。 本患者沒有上述因素 ， 故不需抗凝藥物預(yù)防 。 關(guān)于術(shù)前機械預(yù)防措施 ， 是否應(yīng)該放置濾網(wǎng) ， 這個并非常規(guī)預(yù)防措施 ， 而且為有創(chuàng)性治療 ， 因此機械預(yù)防也無必要 。 其它也沒有更多的干預(yù)措施 。2.“肢體運動不存在障礙 ， 手術(shù)時間短”就不用采取任何預(yù)防措施 ， 是否有相關(guān)依據(jù)?相對于本案患者進(jìn)行過1個多小時神經(jīng)外科手術(shù)、高齡、術(shù)前血栓相關(guān)化驗結(jié)果明顯異常等高風(fēng)險 ， 以“肢體運動不存在障得 ， 手術(shù)時間短”為由不給患者提供預(yù)防措施不存在過錯的依據(jù)是什么? 答：肢體運動不存在障礙 ， 手術(shù)時間短 ， 均為深靜脈血栓形成的低危因素 。 醫(yī)方已在術(shù)前術(shù)后進(jìn)行相應(yīng)評估及檢查 ， 并在術(shù)后囑患者早期下床活動 。 本鑒定意見所指預(yù)防靜脈血栓栓塞措施為機械性預(yù)防或藥物預(yù)防 。 醫(yī)方術(shù)前術(shù)后均按照診療規(guī)范進(jìn)行評估及檢查 ， 其它也沒有更多的干預(yù)措施 。3.依據(jù)病程記錄 ， 既然醫(yī)方在術(shù)前考慮有下肢靜脈血栓及肺栓塞的可能 ， 按照臨床實踐 ， 如果考慮到有下肢靜脈血栓及肺栓塞的可能 ， 是否該進(jìn)行血栓相關(guān)的預(yù)防措施? 答：醫(yī)方術(shù)前已進(jìn)行了防范 ， 下肢靜脈超聲示深靜脈血流通暢、未見血栓 ， 并將手術(shù)風(fēng)險包括血栓栓塞疾病等風(fēng)險進(jìn)行了告知 ， 無明顯手術(shù)禁忌 。 患者術(shù)后恢復(fù)良好 ， 生命體征平穩(wěn) ， 并無任何靜脈血栓發(fā)生的癥狀或體征 ， 如下肢腫痛及顏色改變等 。 術(shù)后第二天、第三天病歷均記錄“適當(dāng)下地活動”、“逐步增加下地活動” ， 符合術(shù)后早期活動原則 。 醫(yī)方給予了相關(guān)的預(yù)防措施 。4.請問臨床上對于下肢深靜脈血栓及肺動脈栓塞相關(guān)的預(yù)防措施包括哪些?是否有既可以預(yù)防血栓及肺動脈栓塞 ， 又不會給患者帶來損害的預(yù)防措施 ， 比如機械預(yù)防等? 答：預(yù)防措施包括早期活動、藥物、機械預(yù)防措施等 。 該患者術(shù)后肺栓塞發(fā)生前無征兆、按照診療規(guī)范適度下地活動 。 術(shù)前是否應(yīng)該使用抗凝藥物預(yù)防未來可能發(fā)生的血栓栓塞性疾病 ， 主要取決于患者有無明確的冠心病、高血壓、糖尿病等病史以及發(fā)生心血事件的風(fēng)險因素 。 本患者沒有上述因素 ， 故不需抗凝藥物預(yù)防 。 功能神經(jīng)外科手術(shù)為國際上公認(rèn)的血栓低危、出血高危性手術(shù) 。 本案為功能神經(jīng)外科開顱手術(shù)患者 ， 出血風(fēng)險高、出血后果嚴(yán)重 ， 不適宜應(yīng)用抗凝藥物 。 關(guān)于術(shù)前機械預(yù)防措施 ， 是否應(yīng)該放置濾網(wǎng) ， 這個并非常規(guī)預(yù)防措施 ， 而且為有創(chuàng)性治療 ， 因此機械預(yù)防也無必須 。 本患者術(shù)前做了超聲篩查 ， 已充分遵循血栓預(yù)防相關(guān)指南的要求 。5.面神經(jīng)根血管減壓術(shù)是擇期手術(shù) ， 并非急診手術(shù) ， 請問專家術(shù)前查房記錄顯示患者術(shù)前血小板511×10^9/L、D-二聚體定量1.48mg/L ， 結(jié)果明顯異常 ， 對于擇期手術(shù)是否可以等待指標(biāo)調(diào)整正常之后再行手術(shù) ， 可否降低患者術(shù)后發(fā)生靜脈血栓、肺動脈栓塞的風(fēng)險? 答：面神經(jīng)根血管減壓術(shù)是擇期手術(shù) 。 患者入院后完善各項檢查 ， 診斷明確 ， 術(shù)前檢查肝腎功、尿常規(guī)、術(shù)前傳染病常規(guī)、胸片及心電圖檢查均未見異常 ， 腹部超聲示腎囊腫；血常規(guī)提示血小板638×10^9/L ， 3天后復(fù)查血小板511×10^9/L；下肢靜脈超聲示深靜脈血流通暢、未見血栓 。 無明顯手術(shù)禁忌 ， 術(shù)前向患者及家屬于交代手術(shù)治療風(fēng)險及手術(shù)并發(fā)癥可能 ， 患者及家屬表示理解 ， 并在《面神經(jīng)根顯微血管減壓術(shù)知情同意書》上簽字 ， 說明患方已了解了手術(shù)風(fēng)險 。 患者術(shù)前檢查血小板升高 ， 血小板高不是手術(shù)絕對禁忌 ， 術(shù)前已進(jìn)行了防范 ， 符合神經(jīng)外科基本診療規(guī)范 。最終 ， 法院依據(jù)鑒定意見 ， 按照鑒定結(jié)論判決醫(yī)方對患者的死亡后果承擔(dān)10%的賠償責(zé)任 。 賠償患方醫(yī)療費890元、護(hù)理費200元、住院伙食補助費90元、營養(yǎng)費54元、喪葬費4713元、死亡賠償金95186元、精神損害撫慰金10 000元 。 司法鑒定費15 000元 ， 由醫(yī)方承擔(dān)10% ， 1500元（共計11萬余） 。圍術(shù)期抗凝如何做才能做到“萬無一失”？這起案件涉及的是術(shù)后常見的并發(fā)癥下肢靜脈血栓形成 ， 患者因為急性肺栓塞導(dǎo)致死亡 。 看了鑒定專家的鑒定意見 ， 好像醫(yī)方確實有過錯：術(shù)前指標(biāo)確實是不正常的 ， 進(jìn)行一項可以再“擇期”的手術(shù) ， 說醫(yī)方?jīng)]有盡到謹(jǐn)慎注意義務(wù)也不算太牽強 。 但是 ， 接著看了鑒定專家對于質(zhì)詢問題的答復(fù) ， 似乎并沒有手術(shù)的禁忌證 ， 術(shù)前評估也算是到位 ， 術(shù)后處理也算符合常規(guī) 。圍術(shù)期血栓性疾病容易發(fā)生 ， 當(dāng)然機理很復(fù)雜 ， 比如說應(yīng)激、免疫、神經(jīng)、內(nèi)分泌 ， 反正多種因素綜合作用的 ， 導(dǎo)致圍術(shù)期 ， 特別是術(shù)后容易發(fā)生血栓性疾病 ， 比較常見的是下肢靜脈血栓形成引發(fā)的肺栓塞 ， 或是心腦血管疾病 。 針對這些問題 ， 有很多國外的指南對圍術(shù)期的風(fēng)險評估、預(yù)防性抗凝治療、出血風(fēng)險干預(yù)等問題都進(jìn)行了推薦 。 針對下肢靜脈血栓形成和肺栓塞 ， 在2018年我國也發(fā)布了指南 ， 就是鑒定專家提到的《肺血栓栓塞癥診治及預(yù)防指南》 。 對比著這個指南 ， 看看醫(yī)方在診療過程中是否有過錯 。1 術(shù)前靜脈血栓栓塞癥（VTE）的風(fēng)險評估 指南中 ， 內(nèi)科、外科患者均需要進(jìn)行VTE的風(fēng)險評估 。 國際指南推薦Caprini風(fēng)險評估模型用于外科手術(shù)患者的VTE風(fēng)險評估 ， 按照不同Caprini評估分值將術(shù)后VTE發(fā)生風(fēng)險分為：極低危(0分)、低危(1～2分)、中危(3～4分)、高危(≥5分)（表1） 。 國內(nèi)研究顯示Caprini風(fēng)險評估模型同樣適用于國人 。表1 手術(shù)患者VTE風(fēng)險評估表(Caprini評分表)
推薦閱讀
- 膽囊息肉患者能吃蝦嗎
- 急性闌尾炎手術(shù)后的飲食問題
- 便秘能吃白芍嗎
- 血壓高患者能吃榴蓮嗎
- 手術(shù)后吃什么傷口愈合快 術(shù)后調(diào)養(yǎng)飲食方
- 手術(shù)后可以吃姜嗎
- 濕疹患者吃什么好啊？
- 胃石癥患者在飲食方面需要注意哪些
- 疝氣術(shù)后飲食注意事項
- 腎炎患者飲食禁忌是什么