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“微創(chuàng)”也會(huì)變“巨創(chuàng)”？！肝腫瘤消融術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性，你知道多少？


*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考

上世紀(jì)90年代初 ， 局部消融術(shù)開始用于肝腫瘤的有效治療 ， 為失去外科切除機(jī)會(huì)的肝癌患者提供了新的治療途徑 。 進(jìn)入21世紀(jì) ， 隨著各種消融設(shè)備和類型的不斷誕生或更新?lián)Q代 ， 尤其消融治療體系的不斷成熟和完善 ， 局部消融已經(jīng)成為安全性和有效性俱佳的肝癌介入性微創(chuàng)治療技術(shù) ， 與外科切除、肝移植并稱具有局部治愈潛力的三大技術(shù) ， 得到醫(yī)患雙方的高度認(rèn)可 。談及“微創(chuàng)” ， 大多數(shù)患者及家屬均易先入為主地認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)極小 ， 至少不會(huì)危及生命 。 事實(shí)上 ， 任何一種帶有操作性的治療 ， 哪怕穿刺活檢 ， 均不可避免帶來相關(guān)的治療風(fēng)險(xiǎn) ， 發(fā)生一定比例、程度不等的并發(fā)癥 ， 極端情況下甚至導(dǎo)致死亡 ， 因此對于局部消融治療的所謂“微創(chuàng)”性必須要有清醒認(rèn)識 。 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道 ， 肝腫瘤熱消融并發(fā)癥總體發(fā)生率<12％ ， 其中需要干預(yù)的較嚴(yán)重并發(fā)癥約3.1%-5.6% ， 相關(guān)死亡率<1％ 。 雖然明顯低于外科切除 ， 但也由此體現(xiàn)出消融治療的風(fēng)險(xiǎn)性 。 “微創(chuàng)”不等于“無創(chuàng)” ， 一旦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥乃至死亡 ， 所謂“微創(chuàng)”也就變成了“巨創(chuàng)” 。本文將以原發(fā)性肝癌微波和射頻消融為例 ， 簡單談?wù)劯文[瘤熱消融的常見風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥 ， 供從事腫瘤消融治療的同道、廣大患者及家屬了解、借鑒和參考 。今天先和大家分享影響肝腫瘤消融安全性的常見因素、肝癌局部消融相關(guān)的致死因素、消融后的全身及局部一般反應(yīng)（輕微并發(fā)癥） ， 明天將繼續(xù)和大家分享消融后常見并發(fā)癥及應(yīng)對措施 ， 敬請關(guān)注~
1影響肝腫瘤消融安全性的常見因素1. 患者的一般健康狀況：包括患者的營養(yǎng)狀況、既往有無接受過較大的外科切除史、有無長期服用激素或化療史等 。 這是能否避免消融術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的最基本因素 。2. 重要臟器的功能狀態(tài)及并發(fā)疾病狀況：是否伴有心臟、肺臟、腎臟、顱腦等重要臟器的嚴(yán)重疾病及功能狀態(tài) ， 有無糖尿病、自身免疫性疾病等潛在影響消融手術(shù)預(yù)后的全身性疾病 。3. 肝臟硬化程度：絕大多數(shù)肝細(xì)胞癌患者同時(shí)伴隨不同程度肝硬化 ， 肝臟合成、代謝、解毒、凝血等功能存在不同程度障礙 ， 這既是外科切除最關(guān)注的指標(biāo) ， 也是消融術(shù)無法回避的風(fēng)險(xiǎn)因素 ， 盡管某種程度上消融對于肝臟功能的要求要低于外科切除 。4. 肝腫瘤自身的生物學(xué)特征（大小、部位、數(shù)目）：與外科切除不同 ， 當(dāng)前眾多“指南”、“規(guī)范”和“專家共識”對于肝腫瘤消融治療的適應(yīng)證并未獲得一致標(biāo)準(zhǔn) 。 相比西方國家 ， 中國最新肝癌治療‘規(guī)范“已經(jīng)逐漸在為肝腫瘤消融術(shù)松綁 ， 比如單個(gè)腫瘤直徑可以放寬到5cm而不是西方的3cm ， 腫瘤數(shù)目也不再機(jī)械地局限于不超過3枚 ， 甚至消融與其他技術(shù)聯(lián)合后大肝癌、高危部位肝癌、多發(fā)性肝癌等復(fù)雜腫瘤也不再是消融治療的禁區(qū) 。 但必須強(qiáng)調(diào) ， 腫瘤情況越復(fù)雜 ， 消融風(fēng)險(xiǎn)也將同步升高 。5. 消融方式的選擇：當(dāng)前腫瘤消融治療的主力軍來自介入、影像以及腫瘤內(nèi)科等科室 ， 消融方式幾乎清一色影像引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺 。 盡管該方式最大限度顯示出“微創(chuàng)”色彩 ， 但是對于高危部位肝癌而言單純經(jīng)皮穿刺消融安全性較難把控 ， 尤其非實(shí)時(shí)的CT引導(dǎo) 。 如果同時(shí)具備外科手段輔助下（比如腹腔鏡或開腹）消融技術(shù) ， 高危部位也將顯得不再高危 。 安全性解決了 ， 徹底性也將水到渠成 。6. 醫(yī)生對于消融設(shè)備和電極物理性能的熟悉程度：無論射頻、微波還是冷凍、激光、不可逆電穿孔、康博刀等技術(shù) ， 不同消融設(shè)備和電極均有其優(yōu)缺之處 。 健全各種消融技術(shù)、熟悉發(fā)生器和電極的物理性能 ， 這也是提高消融安全性的重要方面 。7. 醫(yī)生的綜合治療能力：腫瘤消融不僅僅是穿刺和燒灼的過程 ， 更需要扎實(shí)的綜合診治能力 。 操作者必須具備術(shù)前細(xì)致準(zhǔn)備、術(shù)中熟練穿刺布針和消融、術(shù)后盡早發(fā)現(xiàn)問題并采取正確處理措施的素質(zhì)和水平 。2肝癌局部消融相關(guān)的致死因素盡管消融導(dǎo)致的死亡率極低 ， 但卻難以做到零發(fā)生 ， 尤其治療病情復(fù)雜的肝癌患者時(shí) 。 臨床常見的可能危及生命的相關(guān)因素主要包括：1
術(shù)中意外
罕見 ， 但極難預(yù)防和搶救 。 術(shù)前詳細(xì)評估、術(shù)中密切觀察并做好應(yīng)急準(zhǔn)備是最大限度防止術(shù)中猝死的基本要求 。 應(yīng)盡量在標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)室、全麻下實(shí)施 。 如果在CT室、超聲科等普通操作室內(nèi)進(jìn)行 ， 必須全程心電監(jiān)護(hù)并做好各種急救準(zhǔn)備 。1. 麻醉意外：主要與相關(guān)藥物過敏或劑量不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān) 。2. 術(shù)中血栓或癌栓脫落：肝癌患者栓子一般有兩種 ， 即血液動(dòng)力學(xué)異常造成的血栓或腫瘤細(xì)胞浸潤靜脈造成的癌栓 。 有些栓子可以借助臨床癥狀、體征或影像檢查術(shù)前獲得確認(rèn) ， 但更多者栓子微小而處于隱匿狀態(tài) 。 受到手術(shù)應(yīng)激等多種因素影響 ， 偶爾會(huì)發(fā)生血栓或癌栓脫落情況 。 如果栓子進(jìn)入冠狀動(dòng)脈或肺動(dòng)脈 ， 導(dǎo)致急性心梗或肺動(dòng)脈栓塞等危重情況 ， “猝死”風(fēng)險(xiǎn)將驟然而至 。3. 熱刺激肝包膜、膽囊等組織可引起迷走神經(jīng)反射 ， 尤其局麻下消融時(shí) 。 表現(xiàn)為心率減慢、心律不齊、血壓下降 ， 嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡 。 術(shù)中必須動(dòng)態(tài)監(jiān)測心率、心律、血壓和氧飽和度 ， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)糾正 。4. 腫瘤靠近或腎上腺轉(zhuǎn)移 ， 消融時(shí)易致“腎上腺危象” 。 大量兒茶酚胺快速入血 ， 導(dǎo)致血壓、脈搏快速升高 ， 從而帶來猝死風(fēng)險(xiǎn) ， 尤其在非標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)室、局麻下且無監(jiān)護(hù)措施下操作時(shí) 。5. 穿刺消融過程中也可能發(fā)生空氣栓塞而導(dǎo)致“猝死”風(fēng)險(xiǎn) 。2

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