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功能性消化不良和胃輕癱的病理生理學(xué)和治療新進(jìn)展( 四 )


近年來 ， 高分辨地形圖已發(fā)展為一項評估胃電慢波活動的新技術(shù) 。 高分辨地形圖通過在胃漿膜上放置密集的電極陣列以記錄和重建電激活模式 。 多項關(guān)于高分辨地形圖的研究發(fā)現(xiàn) ， 胃輕癱和功能性消化不良患者存在胃慢波活動傳導(dǎo)異常 。 然而 ， 該方法是侵入性的 ， 記錄信息直接來自受試者胃漿膜層 ， 需要進(jìn)行腹部手術(shù) ， 有引起不適、感染的風(fēng)險 ， 因此不能長期使用 。 最近 ， 有研究者開發(fā)了高分辨EGG ， 僅在腹部體表放置密集的電極 ， 用于研究高分辨EGG的空間模式與FD和胃輕癱患者癥狀之間的相關(guān)性 。 高分辨EGG的主要優(yōu)勢在于可能揭示胃電慢波的傳導(dǎo)異常 。
(五)胃竇十二指腸測壓
與食管測壓和肛門直腸測壓相似 ， 胃竇十二指腸測壓用于評估FD和胃輕癱患者的胃竇和十二指腸收縮情況 。 食管測壓和肛門直腸測壓法是臨床評估食管和肛門直腸動力受損的常規(guī)方法 ， 而胃竇十二指腸測壓很少用于評估胃竇十二指腸動力 。 這歸因于以下因素：①胃竇十二指腸動力與FD和胃輕癱癥狀之間的相關(guān)性較差；②該測壓方法為侵入性 ， 患者不耐受；③測壓過程很長 ， 至少需要4 h以涵蓋完全空腹和餐后時相；④由于測壓傳感器與胃黏膜之間接觸的不可預(yù)測性 ， 測壓的準(zhǔn)確性無法保證 。 因此 ， 該技術(shù)僅在極少數(shù)的三級醫(yī)療中心開展 ， 且并非每個患者都可以進(jìn)行該檢查 。
（六）新進(jìn)展簡要總結(jié)
與食管和肛門直腸的功能性疾病不同 ， FD和胃輕癱的診斷進(jìn)展緩慢 ， 這主要歸因于腔內(nèi)方法具有侵入性 ， 而非侵入性方法并不完全可靠 。 此外 ， FD和胃輕癱缺乏治療選擇也可能導(dǎo)致了診斷進(jìn)展緩慢 。 對于中國的患者 ， 無創(chuàng)液體營養(yǎng)餐試驗可能是評估胃容受性和內(nèi)臟高敏性的最好的替代測試 。 利用MRI無創(chuàng)評估胃排空和胃竇收縮是臨床研究中非常有前景的方法 ， 同時也是一個很好的研究機(jī)會 。
五、治療

FD和胃輕癱存在多個病理生理機(jī)制和病因 ， 針對不同的病理生理機(jī)制有不同的治療選擇 ， 如圖3所示 。 臨床醫(yī)師應(yīng)特別注意對于不同病理生理機(jī)制導(dǎo)致多種癥狀的患者 。 例如 ， 如果患者同時有胃容受性下降（例如早飽）和胃竇收縮受損（例如餐后飽脹和腹脹等癥狀） ， 那么選擇何種治療方法可能會有爭議 ， 選擇肌肉松弛劑能改善胃容受性 ， 但可能會加重因胃竇動力受損而引起的癥狀 ， 反之亦然；內(nèi)臟性疼痛和胃竇動力障礙的癥狀會并存 ， 大多數(shù)止痛藥物（如阿片類藥物）會加重動力障礙 。 針對這種情況 ， 應(yīng)考慮采用綜合治療 ， 中醫(yī)可能提供更好的解決方案 。

功能性消化不良和胃輕癱的病理生理學(xué)和治療新進(jìn)展
本文插圖


▲圖3 功能性消化不良和胃輕癱的治療方法與靶向病理生理學(xué)機(jī)制
（一）FD目前和新興的治療方法
1．飲食調(diào)整：
人們?nèi)找嬲J(rèn)識到飲食是誘發(fā)FD癥狀的重要因素 。 許多FD ， 尤其是PDS患者稱其癥狀與進(jìn)食有關(guān) 。 據(jù)報道 ， 含有小麥、高脂肪和高含量可發(fā)酵的低聚糖、雙糖、單糖和多元醇的食物可能在誘發(fā)FD癥狀方面起關(guān)鍵作用 。 遺憾的是 ， 很少有研究調(diào)查飲食調(diào)整對改善FD癥狀的益處 。 目前 ， 飲食調(diào)整主要基于醫(yī)師或患者的經(jīng)驗 ， 飲食干預(yù)的設(shè)計還需要進(jìn)一步的系統(tǒng)研究 。
2．根除H.pylori ：
大多數(shù)指南均建議對感染H.pylori的FD患者進(jìn)行根除治療 ， 根除H.pylori能改善PD癥狀 ， 并降低消化性潰瘍和胃癌的風(fēng)險 。 根除H.pylori對EPS患者的治療效果比PDS患者更明顯 。
3．抑酸治療：
傳統(tǒng)上 ， 抑酸治療是對H.pylori根除無反應(yīng)或H.pylori陰性FD患者的一線治療 。 一項系統(tǒng)分析顯示質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors, PPI）可有效治療FD 。 此外 ， 與H2受體拮抗劑（H2 receptor antagonist, H2RA）相比 ， PPI的優(yōu)勢很小或沒有優(yōu)勢 ， 但PPI可能比促動力藥更有效 。 不同劑量或類型的PPI之間療效并無顯著差異 。 EPS患者對抑酸藥的反應(yīng)比PDS患者可能更好 。 其他藥物 ， 包括抗酸藥、鉍劑和硫糖鋁 ， 對FD似乎無效 。
4．促動力藥：
促動力藥被廣泛用于FD的治療 ， 尤其是PDS的治療 。 促動力藥包括5-羥色胺(5-hydroxytryptamine， 5-HT) 4受體激動劑、多巴胺D2受體拮抗劑和胃動素受體激動劑（如紅霉素） 。 研究促動力藥癥狀獲益的證據(jù)質(zhì)量始終很低 ， 可能是因為胃竇動力和消化不良癥狀并不相關(guān) 。 5．中樞作用的神經(jīng)調(diào)節(jié)藥物：
考慮到FD患者存在腦腸軸和中樞性疼痛處理異常 ， 中樞作用的神經(jīng)調(diào)節(jié)藥物已被推薦為FD的一種治療選擇 。 神經(jīng)調(diào)節(jié)藥物可以通過治療合并的抑郁癥、增加胃容受性和控制疼痛感知來緩解FD癥狀 。 這些藥物包括抗精神病藥、三環(huán)類抗抑郁藥（tricyclic antidepressants, TCA）、選擇性5-HT再攝取抑制劑、5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制劑、四環(huán)類抗抑郁藥等 。 系統(tǒng)評價和meta分析發(fā)現(xiàn) ， 精神藥物中僅抗精神病藥（如舒必利和左舒必利）和TCA（如阿米替林和丙咪嗪）對FD有效 。 因為不良事件及其導(dǎo)致停藥的情況很常見 ， 故醫(yī)師應(yīng)重視這些藥物的不良反應(yīng) 。

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