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功能性消化不良和胃輕癱的病理生理學和治療新進展( 六 )


對于無法通過口服維持營養(yǎng)的患者 ， 可以通過空腸造口飼管（繞過胃）進行腸內營養(yǎng) ， 這樣能改善癥狀并減少住院時間 。 空腸造口前首先應嘗試鼻空腸管營養(yǎng) ， 以了解患者是否耐受空腸管營養(yǎng) 。
2．促動力藥：
長期以來 ， 促動力藥一直用于治療胃輕癱 。 一項系統(tǒng)分析證實了促動力藥對改善胃排空和臨床癥狀的有效性 ， 盡管其中納入的大多數(shù)試驗都存在方法學局限性 。 常用的促動力藥包括甲氧氯普胺、多潘立酮和大環(huán)內酯類抗生素 。 甲氧氯普胺（5-HT324多潘立酮是另一種多巴胺D2受體拮抗劑 ， 與甲氧氯普胺療效相似 ， 是中國治療胃腸動力障礙最常用的藥物之一 。 由于多潘立酮不易穿過血腦屏障 ， 因此其中樞不良反應較小 。 有研究發(fā)現(xiàn) ， 由于抑制了人類果蠅相關基因通道的活性 ， 多潘立酮與心臟QT間隔延長有關 。 大環(huán)內酯類抗生素是胃動素受體激動劑 。 盡管尚未批準該類抗生素用于治療胃輕癱 ， 但由于紅霉素和阿奇霉素在短期內能改善胃輕癱癥狀和胃排空功能 ， 因此也用于臨床 。 該類抗生素的快速耐藥性會引起長期療效喪失和不良反應 ， 故通常只能短期使用 ， 同時還會損害胃容受性 ， 因此對于胃輕癱的總體癥狀改善效果并不顯著 。
新的促動力藥 ， 例如新型胃動素激動劑（GSK962040）、ghrelin受體激動劑（relamorelin）、新型5-HT4受體激動劑（普盧卡必利、維司曲格和YKP10811）在治療胃輕癱方面很有前景 ， 但還需要進一步研究 。 3．止吐藥：
由于胃輕癱患者惡心和嘔吐的發(fā)生率高且癥狀較嚴重 ， 故臨床中常用止吐藥 ， 但止吐藥并不能改善胃排空 。 最常用的止吐藥物包括吩噻嗪類（丙氯拉嗪）、組胺H1受體拮抗劑（異丙嗪）、5-HT31拮抗劑（阿瑞匹坦） 。 證實止吐藥可以用于治療胃輕癱的研究證據(jù)多數(shù)基于病例報告或缺乏數(shù)據(jù) 。 這些藥物均存在QT間期延長等不良反應 ， 因此僅在促動力藥治療失敗后才考慮使用 。 4．幽門干預：
一些胃輕癱患者存在幽門括約肌功能障礙 ， 即幽門痙攣 ， 這為幽門干預提供了理論依據(jù) 。
肉毒桿菌毒素注射可阻斷膽堿能神經(jīng)末梢乙酰膽堿的分泌 ， 從而抑制幽門括約肌的痙攣 。 遺憾的是 ， 根據(jù)目前的隨機對照試驗結果 ， 尚無證據(jù)支持可以廣泛使用肉毒桿菌毒素注射 。
已有小樣本研究進行了經(jīng)內鏡幽門支架置入術治療的研究 ， 尤其是針對難治性胃輕癱 。 一項研究顯示 ， 30例患者中有75%表現(xiàn)出胃排空功能和臨床癥狀的改善 。 但由于支架移位的可能性為52% ， 所以經(jīng)幽門支架置入術并不是永久性治療方案 ， 可以將其視為頑固性癥狀的臨時治療方法 。
通過腹腔鏡或外科手術進行幽門成形術 ， 擴大幽門并防止痙攣 ， 已有研究證明該方法可以改善胃輕癱癥狀的嚴重程度和胃排空功能 。 考慮到目前尚無高質量的隨機對照研究 ， 且需要長期隨訪 ， 建議醫(yī)師僅針對難治性患者慎重選擇幽門成形術 。
胃經(jīng)口內鏡下幽門肌切開術（gastric peroral endoscopic myotomy, G-POEM）已成為難治性胃輕癱的一種新型、微創(chuàng)治療方法 。 經(jīng)口內鏡下幽門肌切開術是治療賁門失弛癥的成熟方法 ， G-POEM擴展治療手段 。 該過程包括黏膜下注射和黏膜層切開 ， 建立黏膜下隧道 ， 肌切開 ， 然后關閉黏膜層切口 。 一項系統(tǒng)綜述和meta分析發(fā)現(xiàn) ， G-POEM可以顯著改善胃輕癱癥狀和胃排空功能 ， 并且其不良事件發(fā)生率低 。 目前的研究大多數(shù)樣本量較小且缺乏對照組 ， 尚需進行大樣本對照試驗來評估G-POEM在胃輕癱中的作用 。
對于幽門干預治療 ， 選擇合適的患者十分重要 ， 目前尚無有效的篩查方法來確定適合幽門干預的患者 。 總體而言 ， 幽門痙攣在胃輕癱中并不常見 ， 故建議盡量少用幽門干預治療 ， 且該治療方法引起的幽門松弛可能會導致膽汁反流到胃中 。
5．替代治療方法：
針灸可改善糖尿病性胃輕癱患者的癥狀 ， 減少胃潴留 ， 并加速固體胃排空 。 針灸被認為是一種替代療法 ， 尚需進一步研究來評估其對胃輕癱的長期影響 。
GES采用高頻、低能量電流刺激胃 。 GES的確切機制尚不清楚 ， 有研究猜測其會干預迷走神經(jīng)傳入纖維向大腦的感覺傳導 。 已有研究發(fā)現(xiàn)GES可以控制胃輕癱癥狀（主要癥狀為惡心和嘔吐） ， 改善生活質量 ， 并提高口服喂養(yǎng)的耐受性 ， 從而為難治性胃輕癱提供了治療選擇 。 GES對糖尿病性胃輕癱的療效較其他病因的胃輕癱似乎更好 ， 例如特發(fā)性胃輕癱或術后胃輕癱 。 但是GES治療并不能改善胃排空功能 。 GES需要植入刺激裝置 ， 植入后有關的并發(fā)癥包括局部感染、導線移位、腸梗阻和穿孔 ， 這些并發(fā)癥的發(fā)生率約為20% 。

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