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功能性消化不良和胃輕癱的病理生理學(xué)和治療新進(jìn)展( 二 )



功能性消化不良和胃輕癱的病理生理學(xué)和治療新進(jìn)展
本文插圖


注：ICC為間質(zhì)卡哈爾細(xì)胞；nNOS為神經(jīng)型一氧化氮合酶
▲圖2 胃輕癱的細(xì)胞和神經(jīng)元改變
3．新進(jìn)展簡(jiǎn)要總結(jié)：
傳統(tǒng)認(rèn)為FD和胃輕癱是胃動(dòng)力障礙疾病 。 但是 ， 近年來有研究發(fā)現(xiàn) ， 除了胃動(dòng)力障礙 ， FD和胃輕癱的病理生理機(jī)制還包括胃容受性受損和內(nèi)臟高敏感 。 機(jī)理研究發(fā)現(xiàn) ， FD的病理生理機(jī)制還有十二指腸因素的參與 ， 例如十二指腸黏膜改變；胃輕癱的病理生理機(jī)制還包括巨噬細(xì)胞的分子機(jī)制等 。
四、診斷方法

如果患者有消化系統(tǒng)警報(bào)癥狀 ， 例如嘔血、便血、貧血、不明原因的體重減輕、進(jìn)行性吞咽困難、反復(fù)嘔吐和胃腸道腫瘤家族史 ， 則應(yīng)首先懷疑器質(zhì)性疾病或機(jī)械性梗阻 ， 并通過上消化道內(nèi)鏡檢查排除 ， 建議內(nèi)鏡檢查結(jié)果為陰性的難治性患者進(jìn)行更多檢查以評(píng)估內(nèi)在的病理生理機(jī)制 ， 包括胃排空、胃容受性、內(nèi)臟敏感性和胃電慢波的測(cè)定 。
（一）胃排空測(cè)定
胃排空測(cè)定包括固體閃爍測(cè)量、呼氣試驗(yàn)、無線動(dòng)力膠囊、超聲和磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）檢查 。
1．固體閃爍測(cè)量是目前最廣泛使用的方法 ， 也是胃排空測(cè)定的金標(biāo)準(zhǔn) 。 分別在患者攝入99mTc標(biāo)記的測(cè)試餐后0 、1 、2和4 h時(shí) ， 使用前后位伽瑪照相機(jī)拍攝標(biāo)記食物所在的胃內(nèi)區(qū)域 。 1 h時(shí)的胃潴留率>90% ， 2 h時(shí)的胃潴留率>60% ， 4 h時(shí)的胃潴留率>10%則診斷為固體排空延遲 。 4 h時(shí)的胃潴留率> 10%對(duì)診斷胃排空延遲的靈敏度為100% ， 特異度為70% 。 胃排空固體閃爍測(cè)量具有可重復(fù)性 ， 2次測(cè)量結(jié)果具有良好的一致性相關(guān)系數(shù)（consistency correlation coefficient ， CCC） 。 研究發(fā)現(xiàn) ， 2次測(cè)量結(jié)果的CCC在1 h時(shí)為0.79（0.67~0.87） ， 2 h時(shí)為0.83（0.75~0.9） ， 4 h時(shí)為0.54（0.34~0.7） 。 測(cè)試餐的成分、成像時(shí)間、血糖值和計(jì)量方法等因素會(huì)影響固體閃爍測(cè)量的結(jié)果 ， 其中最重要因素是測(cè)試餐的成分 ， 目前在檢查中使用的食物包括絞碎的牛肉和雞肝、雞蛋清、整雞蛋、燕麥片 ， 以及煎餅 ， 其中可能包含液體成分 。 美國(guó)神經(jīng)胃腸病學(xué)和動(dòng)力學(xué)學(xué)會(huì) ， 以及核醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)建議給患者提供低脂蛋清測(cè)試餐 ， 包含2個(gè)雞蛋清（30 g）、2片面包（120千卡）、草莓醬（30 g ， 74千卡）和水（120 mL） 。 考慮到飲食習(xí)慣 ， 一些亞洲醫(yī)院已經(jīng)修改了測(cè)試餐的成分 ， 例如改用米飯 。 進(jìn)餐后成像的時(shí)間也很重要 ， 重點(diǎn)是4 h時(shí)胃潴留率的數(shù)值 。 Pathikonda等發(fā)現(xiàn)4 h時(shí)的胃潴留率與3 h時(shí)的胃潴留率呈強(qiáng)相關(guān) ， 與2 h時(shí)的胃潴留率呈中等相關(guān) ， 而與1 h時(shí)的胃潴留率相關(guān)性一般 。 4 h胃排空延遲的患者 ， 若診斷時(shí)采用1 h時(shí)的胃潴留率 ， 36%的患者可能會(huì)被漏診 。 血糖值對(duì)胃排空測(cè)定有影響 ， 美國(guó)胃腸病學(xué)學(xué)會(huì)臨床指南建議 ， 給予測(cè)試餐前患者的血糖值應(yīng)<15.3 mmol/L。 藥物、吸煙、性別、測(cè)量時(shí)掃描的部位等其他因素也需要考慮 。 該方法有以下幾個(gè)局限性：①某些患者無法耐受固體食物；②固體閃爍測(cè)量具有輕微的放射暴露；③核醫(yī)學(xué)科并未在全球廣泛普及；④價(jià)格昂貴 。 2．呼氣試驗(yàn)：在沒有固體閃爍測(cè)量前 ， 呼氣試驗(yàn)是其替代方法之一 。 在測(cè)試過程中 ， 將13C標(biāo)記的底物（通常為辛酸或螺旋藻）摻入固體食物中 。 該試驗(yàn)的基本原理為通過分析呼氣中的13213C標(biāo)記底物的胃排空率 。 試驗(yàn)前患者應(yīng)禁食8 h ， 試驗(yàn)全程耗時(shí)4 h ， 其結(jié)果具有可重復(fù)性 ， 可與固體閃爍測(cè)量相媲美 。 呼氣試驗(yàn)的靈敏度和特異度分別為75%~86%和80%~86% 。 呼氣試驗(yàn)是非侵入性的、易于操作、且沒有放射暴露 ， 該試驗(yàn)適合需要重復(fù)檢查的患者、孕婦或哺乳期婦女 ， 以及兒童 。 此外 ， 呼氣試驗(yàn)的價(jià)格低于固體閃爍測(cè)量 。 其局限性主要在于2個(gè)方面：①由于多種身體因素（如患者自身的運(yùn)動(dòng)、消化不良、小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)、胰腺外分泌功能不全 ， 以及嚴(yán)重的肝臟、心臟或肺部疾病）導(dǎo)致的內(nèi)源性CO2排出量發(fā)生變化；②某些國(guó)家或地區(qū)無法獲得13C標(biāo)記的底物 ， 必須將患者的呼氣標(biāo)本寄送到商業(yè)公司進(jìn)行分析 。 3．無線動(dòng)力膠囊：無線動(dòng)力膠囊已獲得美國(guó)FDA的批準(zhǔn)用于胃排空測(cè)定 。 患者在服用測(cè)試餐后攝入膠囊 ， 膠囊將pH值、壓力和溫度信息無線傳輸?shù)酵獠康挠涗泝x 。 記錄儀通過膠囊在胃內(nèi)的停留時(shí)間來評(píng)估胃排空情況 。 無線運(yùn)動(dòng)膠囊的胃排空時(shí)間與固體閃爍測(cè)量4 h時(shí)的胃排空時(shí)間總體相關(guān)系數(shù)為0.73 。 以300 min為截?cái)嘀?， 無線動(dòng)力膠囊對(duì)胃輕癱診斷的靈敏度為65% ， 特異度為87% 。 該方法無放射性、相對(duì)安全 ， 并可以測(cè)量完整的腸道傳輸時(shí)間 。 但其不能直接測(cè)量進(jìn)餐的生理性胃排空 ， 因?yàn)槟z囊通常是在第三時(shí)相 ， 在胃完全排空的空腹?fàn)顟B(tài)時(shí)由胃的移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)排出 。 這一方法需要在更大規(guī)模的人群中進(jìn)一步驗(yàn)證 。

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