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中國不吸煙女性肺癌高發(fā)？早篩標(biāo)準(zhǔn)要改嗎？( 二 )


李峻嶺告訴“醫(yī)學(xué)界” ， 對于不吸煙者 ， 有以下幾種因素可能會導(dǎo)致肺癌發(fā)生 。 比如二手煙 ， 即非吸煙者與吸煙者同處一個環(huán)境而被動吸入煙霧 。 既往有研究發(fā)現(xiàn) ， 如果配偶是吸煙者 ， 非吸煙者發(fā)生肺癌的危險(xiǎn)性約增加25% 。 目前 ， 很多學(xué)者認(rèn)為中國女性肺癌發(fā)生率這么高 ， 與二手煙吸入有很大關(guān)系 。 此外 ， 大氣污染 ， 烹飪油煙 ， 職業(yè)暴露包括氡（鈾放射性衰減的產(chǎn)物）、煤焦油、鎳、鉻、無機(jī)砷、石棉等 ， 也可能是誘因 。 既往有研究提示 ， 職業(yè)暴露因素可增加肺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)50% 。
X女士在開解母親時(shí) ， 也提到過長期接觸廚房油煙 。 但她的母親不認(rèn)同：“我很少開油鍋 。 而且 ， 大家都做飯 ， 為什么就我有病？那**床（病友）家 ， 都是老公做飯 ， 為什么她也得了？”
陳海泉表示 ， 女性肺癌成因比男性更復(fù)雜 ， 很多發(fā)病機(jī)制尚不清楚 。 除環(huán)境因素 ， 肺癌發(fā)病還有內(nèi)源性原因 ， 包括年齡、遺傳、激素等 。 廚房油煙會發(fā)揮何等作用 ， 答案仍未知 。
目前 ， 陳海泉正聯(lián)合復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 ， 展開不吸煙人群肺癌高發(fā)的病因?qū)W研究 ， 已完成研究方案和問卷設(shè)計(jì) 。 一方面 ， 希望探究性激素和女性肺癌之間的關(guān)聯(lián) 。 另一方面 ， 結(jié)合臨床發(fā)現(xiàn) ， 陳海泉等人提出一些相悖于過往的大膽假設(shè) 。 “有現(xiàn)象顯示 ， 重度抽煙者較少發(fā)生磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌 。 我們想求證 ， 在抽煙導(dǎo)致肺癌增加這一大前提下 ， 抽煙是否對特定類型肺癌有保護(hù)作用？”
加強(qiáng)低危者篩查 ， 會導(dǎo)致過度診斷偏倚？
WHO發(fā)布《全球癌癥數(shù)據(jù)（2012）》明確提出 ， 預(yù)防肺癌的2個最有效手段 ， 分別是戒煙和普及LDCT早期篩查 。
李峻嶺指出 ， 平常所說的早篩 ， 是對沒有肺癌相關(guān)癥狀但具有危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行篩查 。 國際各大指南都把重度吸煙者 ， 作為肺癌早篩的重點(diǎn)關(guān)注人群 。 以NCCN肺癌早篩指南為例 ， 將高危人群分為組1和組2 ， 組1包括55-77歲、吸煙數(shù)≥30包/年的正在吸煙者 ， 和戒煙＜15年的人群 。 組2包括50歲以上、吸煙數(shù)≥20包/年 ， 同時(shí)伴有至少一項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素（個人既往惡性腫瘤病史、個人既往慢性阻塞性肺疾病或肺纖維化病史、肺癌家族史、職業(yè)暴露因素）的正在吸煙者或已戒煙者 。
在我國 ， 依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會心胸學(xué)組2015年《低劑量螺旋CT肺癌篩查專家共識》 ， 高危人群包括50-75歲 ， 至少合并以下一項(xiàng)危險(xiǎn)因素：吸煙≥20包/年 ， 或吸煙指數(shù)400年支以上 ， 包括曾經(jīng)吸煙 ， 但戒煙時(shí)間不足15年；被動吸煙者；有職業(yè)暴露史（石棉、鈾、氡等接觸者）；惡性腫瘤病史或肺癌家族史；有慢性阻塞性肺疾病或彌漫性肺纖維化病史 。
“任何惡性腫瘤的早篩都是非常浩大的工程 ， 確定早篩對象非常不容易 。 對肺癌早篩而言 ， 有明確獲益的就是重度吸煙人群 。 對非吸煙、卻具有其他危險(xiǎn)因素的人群來說 ， 肺癌早篩能帶來多大的獲益還沒有定論 。 ”李峻嶺說 。
在2017年的歐洲肺癌大會（ELCC）上 ， 有學(xué)者為女性不抽煙者是否該早篩 ， 爭論起來 。 有韓國學(xué)者建議 ， 應(yīng)該減少對這部分女性進(jìn)行肺癌篩查 ， 減少不必要的射線暴露 ， 優(yōu)化醫(yī)療資源分配 。 但荷蘭學(xué)者用其國民調(diào)查數(shù)據(jù)反駁 ， 篩查能讓女性發(fā)現(xiàn)并診斷肺癌的時(shí)間提前6年 。
X女士在母親去世后 ， 年年都做LDCT 。 2020年9月 ， 她在馬來西亞生活期間 ， 于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢 。 醫(yī)生很不理解 ， 為何她才40歲 ， 卻執(zhí)意要做肺癌早篩 。 “我告訴醫(yī)生家族史 ， 還給她講年輕不抽煙女性的肺癌故事 。 但她反復(fù)說 ， 做個X光就夠了 。 ”
“我不支持針對不抽煙女性加強(qiáng)早篩 。 ”陳海泉表示 ， 近年來 ， 在中國沿海地區(qū) ， 不抽煙女性的LDCT篩查并非“太少” ， 反而是太多 。 很多二三十歲的年輕人每年做一次LDCT 。 獲益未必高于風(fēng)險(xiǎn) ， 甚至可能帶來過度診斷偏倚和領(lǐng)先時(shí)間偏倚 。
“過度診斷偏倚” ， 是指用于篩檢的病變臨床意義不大 。 如果沒有篩檢 ， 這部分患者不會被診斷出來 ， 會因其他疾病死亡 。 但因?yàn)樽隽撕Y檢 ， 這些個體被發(fā)現(xiàn)、確診患病 ， 并被計(jì)入患者總數(shù)中 ， 可是其生命周期長度不變 。
即使在醫(yī)生群體中 ， 都存在過度診斷偏倚 。 一項(xiàng)涉及全美400多位、行醫(yī)十年以上的醫(yī)生調(diào)查顯示 ， 幾乎一半（47%）受訪者認(rèn)同 ， 檢查出更多的癌癥病例 ， 就能證明癌癥篩查能挽救更多生命 。 事實(shí)上 ， 篩查在不吸煙者身上發(fā)現(xiàn)的多為惰性癌癥 ， 沒有臨床癥狀、進(jìn)展非常緩慢 。 甚至一些被認(rèn)為是侵襲性的病例 ， 也有20%-25%為“過度診斷” 。

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