桂枝二越婢一湯經(jīng)典醫(yī)案、方論
[方劑組成]
桂枝去皮、芍藥、麻黃、甘草炙，各十八銖(2.3克)，大棗擘，四枚，生姜切，一兩二銖(3.3克)，石膏碎，綿裹，二十四銖(3克)[服用方法]
上七味，以水五升，煮麻黃一二沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓 。溫服一升 。
[治則方解]
病機：太陽表邪未解，而里有郁熱 。
治則：微發(fā)其汗，兼清里熱 。
方義：本方用桂枝湯二分、越婢湯一分合方而成，且絕對劑量很輕，是微汗發(fā)散風(fēng)寒而兼清郁熱之代表方 。本方取桂枝、麻黃微發(fā)其汗，以散在表之邪，納石膏之辛涼清泄，以解郁遏之熱，為“微汗佐辛涼”之法 。
[辨證要點]
本方辛溫藥中配石膏，開辛涼清解法之先河 。本方由桂枝湯原方劑量1/4、越婢湯原方1/8組成 。適用于風(fēng)寒在表，兼肺蘊熱邪之證，且其解肌祛風(fēng)之力略強于清宣郁熱之效，類于大青龍湯，然絕對劑量極其輕微 。
[仲景方論]
《傷寒論》第27條：太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯 。
[注家方論]
1.成無己《注解傷寒論》：胃為十二經(jīng)之主，脾治水谷為卑藏，若婢 。《內(nèi)經(jīng)》曰：脾主為胃行其津液 。是湯所以謂之越婢者，以發(fā)越脾氣，通行津液 。外臺方，一名越脾湯，即此義也 。
2.方有執(zhí)《傷寒論條辨》：是湯也，名雖越婢之輔桂枝，實則桂枝麻黃之合劑，乃大青龍以芍藥易杏仁之變制耳 。去杏仁者，惡其從陽而主氣也 。用芍藥者，以其走陰而酸收也 。以此易彼而曰桂枝二，即主之以不發(fā)汗可知 。而越婢一者，乃麻黃石膏之二物，則是寓發(fā)于不發(fā)之中亦可識也 。寓微發(fā)者，寒少也 。主之以不發(fā)者，風(fēng)多而宿疾在少陰也 。
3.柯韻伯《傷寒附翼》：考越婢方比大青龍無桂枝、杏仁，與麻黃杏子石膏湯同為涼解表里之劑 。此不用杏仁之苦而用姜、棗之辛甘，可以治太陽陽明合病，熱多寒少而無汗者，尤白虎湯證背微惡寒之類，而不可以治脈弱無陽之證也 。
4.吳謙《醫(yī)宗金鑒》：此方即大青龍湯以芍藥易杏仁也 。名雖越婢輔桂枝，實則大青龍湯之變制也 。去杏仁，惡其從陽而辛散；用芍藥，以其走陰而酸收，以此易彼，裁而用之，則主治不同矣 。以桂枝二主之，則不發(fā)汗，可知越婢一者，乃麻黃石膏二物，不過取其辛涼之性，佐桂枝二以和表而清肌熱，則是寓微汗于不發(fā)之中，亦可識也 。非若大青龍湯以石膏佐麻黃，而為發(fā)汗驅(qū)熱之重劑也 。
桂枝二麻黃一湯，治形如瘧，日再發(fā)者，汗出必解，而無熱多寒少，故不用石膏之涼也 。桂枝麻黃各半湯，治如瘧狀，熱多寒少，而不用石膏，更倍麻黃者，以其而佛郁熱色，身有皮膚作癢，是知熱不向里而向表，令得小汗，以順其勢，故亦不用石膏之涼里也 。桂枝二越婢一湯，治發(fā)熱惡寒，熱多寒少，而用石膏者，以其表邪寒少，肌里熱多，故用石膏之涼，佐麻桂以和營衛(wèi)，非發(fā)營衛(wèi)也 。今人一見麻、桂，不問輕重，亦不問溫覆與不溫覆，取汗與不取汗，總不敢用 。皆因未究仲景之旨 。麻黃、桂枝只是營衛(wèi)之藥，若重劑溫覆取汗，則為發(fā)榮衛(wèi)之藥 。輕劑不溫覆取汗，則為和榮衛(wèi)之方也 。
5.許宏《金鏡內(nèi)臺方議》：今此一證，亦與前證大同，為脈微弱，此無陽，不可發(fā)汗，宜桂枝越婢湯 。且此湯亦即桂枝麻黃各半湯中減杏仁加石膏也，杏仁能發(fā)汗，故去之；石膏能去虛熱，故加之 。
6.張璐《傷寒纘論》：此湯與各半證治相類，主亦相類，但彼以不得小汗而面熱身癢，故減小桂枝湯之治，而加麻黃杏仁，此以胃熱無津而不能作汗，故減小大青龍之制，去杏仁而加石膏 。以杏仁下氣走表，非無津液者所宜，石膏辛涼化熱，正胃熱所喜爾 。
7.尤在涇《傷寒貫珠集》：桂支麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯，桂枝二越婢一湯，三方并兩方合用，乃古之所謂復(fù)方也 。細審其制，桂枝麻黃各半湯，助正之力，侔于散邪；桂枝二麻黃一湯，則助正之力多而散邪之力少，于法為較和矣；其桂枝二越婢一湯，本無熱證而加石膏者，以其人無陽，津液不足，不勝桂枝之任，故加甘寒于內(nèi)，少變辛溫之性，且滋津液之用 。而其方制之小，示微發(fā)與不發(fā)之中，則三方如一方也 。故桂枝湯不特發(fā)散邪氣，亦能補助正氣，以其方甘酸辛合用，具生陽化陰之妙，與麻黃合劑，則能盡麻黃之力，而并去其悍，與石膏同用，則能資石膏之益，而不擾乎權(quán)，是雖麻石并行，而實以桂枝為主 。蓋非滋養(yǎng)營衛(wèi)，則無以為發(fā)汗散邪之地耳 。凡正氣不足，邪氣亦微，而仍須得汗而解者，宜于此三方取則焉 。
8.陳修園《長沙方歌括》：本方分兩甚輕，大抵為邪氣輕淺者設(shè)也 。太陽以陽為主，所云熱多寒少，是陽氣欲勝陰邪之兆；所云脈微弱，是指脈不緊盛；所云無陽不可發(fā)汗，是指此證此脈，無陽邪之太盛，不可用麻黃湯發(fā)其汗，只用此湯清疏營衛(wèi)，令得似汗而解也 。書中陰陽二字，有指氣血而言，有指元陰元陽而言，有指腑臟而言，有指表里而言，有指寒熱而言，有指邪正而言，非細心如法者，每致誤解 。
[名醫(yī)驗案]
1.俞長榮醫(yī)案
王某某，女，20歲 。3個月前因接觸冷水，當時即感寒意 。昨日，上午開始頭痛，惡寒發(fā)熱，寒多熱少，伴發(fā)咳嗽，咯痰白黏 。今晨仍頭痛發(fā)熱(體溫38.2℃)，雖得微汗，但尚惡風(fēng)，喜著厚衣，咳嗽，痰色轉(zhuǎn)赭色，咽痛而干，口渴而不多飲，胃納欠佳，腰背酸痛(據(jù)今年二月份分娩后，因不慎閃挫，以致腰痛至今)，二便自調(diào) 。形體較瘦，神色尚無異常，舌質(zhì)無變，苔薄黃而滑，手足欠溫，但未至厥冷，六脈滑數(shù) 。病發(fā)于暮秋人冬之際，天氣驟冷，風(fēng)寒有機可乘，唯其體虛形瘦，應(yīng)慮秋令燥氣早伏；更因冒寒觸冷，邪由皮毛襲肺，寒邪與燥氣相搏，營衛(wèi)失調(diào)……應(yīng)作傷寒太陽證治例，但燥氣內(nèi)伏，又當稍變其制…擬桂枝二越婢一湯、麻杏石甘湯兩方并用，以散寒疏衛(wèi)，和營清熱 。處方：桂枝9克，白芍9克，麻黃6克，杏仁6克，甘草6克，生姜6克，生石膏24克，紅棗3枚 。僅服一劑，除因閃腰痛宿疾外，諸癥悉除 。繼以自創(chuàng)“忍冬路通湯”專治其腰痛 。
2.劉渡舟醫(yī)案
劉某某，女，10歲 。深秋感受寒涼之氣，發(fā)熱惡寒，每日發(fā)作好幾次，拖延數(shù)月未愈 。脈浮無力，舌質(zhì)紅，苔薄白 。飲食及大小便基本正常 。此乃風(fēng)寒郁表，日久不解，寒將化熱之輕證 。治用桂枝二越婢一湯：麻黃3克，桂枝5克，白芍5克，生姜3克，大棗4枚，生石膏6克，炙甘草3克，玉竹3克 。共服2劑，得微汗出而解 。
3.《仲景方臨床應(yīng)用指導(dǎo)》醫(yī)案
董某某，女，54歲，1995年2月16日診 。主訴：經(jīng)常感冒，服藥則癥狀消除，停藥則癥狀又出現(xiàn)，感冒藥無論是中西成藥，還是湯劑屢屢服用，但都未取得預(yù)期治療效果 。經(jīng)朋友介紹，前來就診 。刻診：輕微發(fā)熱，嗇嗇惡寒，略微頭痛，全身不舒，口千欲飲水，經(jīng)常大便干，二三日一行，小便略黃，舌質(zhì)紅而干，尤其舌尖紅明顯，苔薄略黃，脈浮 。辨證：風(fēng)熱襲表，衛(wèi)熱營灼 。治療當疏散風(fēng)熱，解表散邪 。處方以桂枝二越婢一湯加味：桂枝6克，芍藥6克，麻黃6克，炙甘草6克，大棗8枚，生姜9克，石膏30克，連翹15克，薄荷10克 。3劑，每日1劑，水煎服 。
二診，病證全除，病者欲鞏固治療效果，又以前方劑量減少一半，3劑 。隨訪半年，感冒未再反復(fù)發(fā)作 。
[長沙方歌]
桂芍麻甘十八銖，生姜一兩二銖俱，
【桂枝二越婢一湯經(jīng)典醫(yī)案、方論】膏銖廿四四枚棗，要識無陽旨各殊 。
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