柴胡桂枝湯經(jīng)典醫(yī)案、方論
[方劑組成]
柴胡四兩(12克)，半夏洗，二合半(6克)，黃芩、人參、桂枝去皮、芍藥、生姜切，各一兩半(4.5克)，甘草炙，一兩(3克)，大棗擘，六枚[服用方法]
上九味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升 。
[治則方解]
病機：少陽膽熱氣郁不甚，太陽中風衛(wèi)強營弱不著 。
治則：解肌散邪，清熱調氣 。
方義：本方為太陽、少陽合病之方，由小柴胡湯和桂枝湯各半量組成 。桂枝湯以解太陽中風，表虛有汗之證，小柴胡以和解少陽之樞機，內清隨經(jīng)之熱邪 。
[仲景方論]
《傷寒論》第146條：傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之 。
[辨證要點]
本方證為太陽少陽合病之證，因太陽、少陽之證俱微，故治療時各取桂枝湯和小柴胡湯原量之半合劑 。因其具有和解表里，通達內外，調暢氣機，舒肝和胃，調和肝脾等多種功效，故臨床應用極為廣泛 。
[注家方論]
1.柯韻伯《傷寒附翼》：桂枝柴胡二湯，皆調和表里之劑 。桂枝湯重解表，而微兼清里；柴胡湯重和里，而微兼散表 。此傷寒六七日，正寒熱當退之時，尚見發(fā)熱惡寒諸表癥，更兼心下支結諸里癥，表里不解，法當雙解之 。然惡寒微，則發(fā)熱亦微可知，支節(jié)煩疼，則一身骨節(jié)不痛可知，微嘔，心下亦微結，故謂之支結 。表證雖不去而已輕 。里證雖已見而未甚，此太陽少陽并病之輕者，故取桂枝之半，以解太陽未盡之邪，取柴胡之半，以解少陽之微結 。外證雖在，而病機已見于里，故方以柴胡冠桂枝之前，為雙解兩陽之輕劑 。
2.王子接《絳雪園古方選注》：桂枝湯重于解肌，柴胡湯重于和里，仲景用此二方最多，可為表里之權衡，隨機應用，無往不宜 。即如肢筋煩疼，太陽之邪雖輕未盡，嘔而支結，少陽之病機已甚，乃以柴胡冠于桂枝之上，即可開少陽微結，不必另用開結之方，佐以桂枝，即可解太陽未盡之邪 。仍用人參、白芍、甘草，以奠安營氣，即為輕劑開結之法 。
3.陳修園《長沙方歌括》：此言傷寒六七日，一經(jīng)一周，又當太陽主氣之期，其氣不能從胸而出人，結于經(jīng)脈以及支絡，故取桂枝湯以除發(fā)熱惡寒，藉小柴胡湯以達太陽之氣從樞以轉出 。
[名醫(yī)驗案]
1.趙守真醫(yī)案
農(nóng)民謝荊生，年25歲 。先病感冒未解，尋又大便不利多日，但腹痛不脹 。諸醫(yī)偏聽主訴之言，皆斤斤于里證是務，頻用大小承氣湯 。大黃用之半斤，芒硝達乎四兩 。且有投備急丸者 。愈下而愈不通，病則日加劇矣 。病家懼，因征及余 。診脈浮而略弦，問答不亂，聲音正常 。據(jù)云：口苦脅痛，多日未食，最苦者兩便不通耳，細詢左右，則謂：“患者日有寒熱，寒時欲加被，熱則呼去之，兩月來未曾一見汗 。頭身時痛，常聞呻吟，是外邪尚未盡也?”吾聞之恍然有悟 。是病始由外感未解而便閉，屢下未行 。乃因正氣足以驅邪，邪不內陷，尚有外出之勢，故下愈頻而氣愈閉，便愈不通，此由邪正之相持也 。如醫(yī)者果能縝密審辨，不難見病知源 。從其腹不脹不痛，即知內無燥結，況發(fā)熱惡寒之表證始終存在，豈可舍表以言里 。假使因誤下而表邪內陷、仍不免于結胸，或釀成其他之變證，為害易可勝言 。幸其人體力健，抗力強，茍免如此 。今當依據(jù)現(xiàn)有病情，猶以發(fā)汗解表為急，表去未有里不和者 。癥見脈弦口苦，胸脅脹滿，病屬少陽，當用柴胡和解，頭身痛疼，寒熱無汗，病屬太陽，又宜防、桂解表 。因擬柴胡桂枝湯加防風 。服后溫復汗出，病證顯然減輕 。再劑兩便通暢，是即外疏通內暢遂之義 。遂爾進食起行，略事培補，日漸復元 。
2.劉渡舟醫(yī)案
于某某，男，43歲 。1993年11月29日初診，左側肩背疼痛痿脹，左臂不能抬舉，身體不可轉側，痛甚之時難以行走 。服“強痛定”可暫止片刻，旋即痛又作，查心電圖無異常，某醫(yī)院診為“肩周炎”，病人痛苦異常 。診時自訴：胸脅發(fā)滿，口苦，時嘆息，納谷不香，有時汗出，背部發(fā)緊，二便尚調 。舌質淡，舌苔薄白，切其脈弦 。辨為太陽少陽兩經(jīng)之氣郁滯不通，不通則痛也 。治當并去太少兩經(jīng)之邪，和少陽，調營衛(wèi) 。方選柴胡桂枝湯加片姜黃：柴胡16克，黃芩10克，半夏10克，生姜10克，黨參8克，炙甘草8克，桂枝12克，白芍12克，大棗12克，片姜黃12克 。服3劑，背痛大減，手舉自如，身轉靈活，胸脅舒暢 。續(xù)服3劑，諸癥霍然而愈 。
3.魏龍驤醫(yī)案
15歲之男孩，高熱纏綿已逾月矣 。詢之，患兒初病，倦怠違和，寒熱體痛，以為感冒，未足介意 。繼后熱升，持續(xù)39℃以上，午后猶甚 。自是發(fā)熱必微惡寒，雖時自汗，熱亦不為汗衰 。熱甚并不思飲 。左耳后有核累累，大如雞卵，小如蠶豆，按之亦不甚痛 。脾輕度腫大，脅弓下自稱有困悶之感 。心中時煩，不思飲食 。1974年曾有類似發(fā)熱，北京某醫(yī)院診為“反應性淋巴細胞增多癥”，曾予抗生素，體溫不降，后加激素強的松熱退出院 。上病情分析，此兒證屬傷寒，寒束于表，失于溫散，表證不解，里熱未實，故盤踞于半表半里之間，故胸脅苦滿，耳左有核，少陽行身之側也 。少陽病柴胡證，但見一證便是，不必悉具也 。本可以小柴胡湯即可，然每微惡寒，知發(fā)熱雖久，而表證仍留有未盡，故取柴胡桂枝二湯各半之 。柴胡9克，半夏9克，黃芩9克，黨參30克，生姜2片，大棗5枚，桂枝6克，白芍9克 。6劑后，得微汗，高熱頓衰，午后熱低至37.1℃左右，汗亦減少，耳后核亦逐消 。胃納有加，表達里疏，長達逾月之高熱竟告霍然 。姑存此案，以示傷寒與溫病有別 。
[長沙方歌]
小柴原方取半煎，桂枝湯入復方全，
【柴胡桂枝湯經(jīng)典醫(yī)案、方論】陽中太少相因病，偏重柴胡作仔肩 。
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