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桂枝茯苓丸的合方思路與技巧、醫(yī)案驗(yàn)案

【應(yīng)用導(dǎo)讀】
血是構(gòu)成和維持生命活動(dòng)的基本物質(zhì)之一，脈是血液運(yùn)行的通道；血運(yùn)行于經(jīng)脈之中，周流全身，內(nèi)至臟腑，外達(dá)肢節(jié)，全身各部，無(wú)處不至；血只可運(yùn)行，不可瘀滯；運(yùn)行則諸病不生，瘀滯則變生諸病 。研究瘀血病變及病證是中醫(yī)辨治疾病的重要組成部分，瘀血在臟腑可在心、肝、脾、肺、腎等 。辨識(shí)瘀血病變既可能是有形之瘀血，又可能是無(wú)形之瘀血，辨治瘀血的特點(diǎn)是因病變及病證表現(xiàn)而辨清病變屬性 。
瘀血證以疼痛如刺，固定不移，夜間痛甚，舌質(zhì)瘀紫，脈澀為主；辨瘀血的病證表現(xiàn)不一定都具備，只要具備其中癥狀2個(gè)或2個(gè)以上，即可作為辨治瘀血的重要依據(jù) 。
【方藥解讀】
桂枝茯苓丸是辨治瘀血證的基礎(chǔ)方，由桂枝、茯苓、桃仁、芍藥、牡丹皮所組成，用量為相等，方以活血化瘀為主 。
運(yùn)用桂枝茯苓丸，若是辨治瘀血證，最好用桂枝茯苓丸原方用量比例；若辨治以?shī)A寒為主，可依病變酌情調(diào)整桂枝用量；若辨治以?shī)A熱為主，可依病變酌情調(diào)整牡丹皮用量；若辨治以疼痛為主，可酌情調(diào)整芍藥與桂枝之間用量比例；若是辨治夾血虛，可依病變酌情調(diào)整芍藥用量；若是辨治相兼雜病，合方運(yùn)用則是最佳選擇 。
1.藥用個(gè)性
(1)桂枝味辛、甘，性溫 。辛主行散，偏于通經(jīng)，甘以補(bǔ)益，偏于和中；辛甘溫相濟(jì)以溫通行散 。
(2)茯苓味淡、甘，性平；以淡為主，甘為次 。淡主滲利，偏于通泄；甘以補(bǔ)益，偏于健脾 。性平對(duì)寒熱無(wú)偏性 。
(3)桃仁味苦、甘，性平；以苦為主，甘為次 。苦以通經(jīng)，偏于破血；甘以滋潤(rùn)，偏于化陰 。性平對(duì)寒熱無(wú)偏性 。
(4)牡丹皮味苦、辛，性寒；以苦為主，辛為次 。苦以通降，偏于消腫；辛以理血，偏于散瘀 。性寒偏于清熱涼血 。
(5)芍藥味苦、酸，性寒 。苦以通絡(luò)，偏于利脈；酸以收斂，偏于緩急 。性寒偏于清補(bǔ) 。
2.藥用配伍
(1)桂枝與茯苓：兩甘相濟(jì)旨在補(bǔ)益，辛以散瘀，淡以利瘀 。(2)桂枝與桃仁：兩甘相濟(jì)旨在補(bǔ)益，辛以通經(jīng)，苦以瀉瘀 。(3)桂枝與牡丹皮：兩辛相濟(jì)旨在通脈，辛以行瘀，苦以瀉瘀 。(4)桂枝與芍藥：辛苦相濟(jì)旨在行瀉，甘酸相濟(jì)旨在化生 。(5)茯苓與桃仁：淡甘苦相濟(jì)旨在利中有補(bǔ)，補(bǔ)中有瀉 。
(6)茯苓與牡丹皮：淡苦相濟(jì)旨在降利，甘辛相濟(jì)旨在行散不傷正 。
(7)茯苓與芍藥：淡苦相濟(jì)旨在降利，甘酸相濟(jì)旨在益正 。(8)桃仁與牡丹皮：兩苦相濟(jì)旨在破瘀，甘辛相濟(jì)旨在瀉瘀不傷正 。
(9)桃仁與芍藥：兩苦相濟(jì)旨在通降，甘酸相濟(jì)旨在益血 。(10)牡丹皮與芍藥：兩苦相濟(jì)旨在降泄，辛酸相濟(jì)旨在行瘀不傷血 。
【合方思路】
1.瘀血證與脾胃病證脾主統(tǒng)血，胃為多血之府；血之運(yùn)行既借脾氣統(tǒng)攝又依胃氣通降，脾胃失和，血行不利脈絡(luò)滯澀，可演變?yōu)轲鲅瑢徝鞑∽冊(cè)谄⑽福瑱?quán)衡治法既要針對(duì)脾胃，又要調(diào)治瘀血 。
(1)瘀血證與脾胃郁熱證：脾胃脈絡(luò)瘀滯，郁久而化熱，熱與血結(jié)而為瘀，或脾胃郁熱而生瘀 。根據(jù)病變及癥狀表現(xiàn)是瘀血證伴有脾胃郁熱證如胃痛，不思飲食，口苦，口臭，燒心，舌質(zhì)紅，苔薄黃 。對(duì)此既要治瘀血證又要治脾胃郁熱證，可選用瀉心湯和梔子厚樸湯與桂枝茯苓丸合方，方以瀉心湯和梔子厚樸湯清瀉脾胃郁熱，以桂枝茯苓丸活血化瘀 。
合方組成：大黃6g，黃連3g，黃芩3g，梔子14g，厚樸12g，枳實(shí)4g，白芍12g，桂枝12g，桃仁12g，茯苓12g，牡丹皮12g 。
(2)瘀血證與脾胃虛寒證：脾胃脈絡(luò)瘀滯，郁久而傷陽(yáng)，或陽(yáng)不足而生寒，寒與血結(jié)而為瘀，或脾胃虛寒證而生瘀 。根據(jù)病變及癥狀表現(xiàn)是瘀血證伴有脾胃虛寒證如胃痛，不思飲食，喜熱怕冷，倦怠乏力，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱 。對(duì)此既要治瘀血證又要治脾胃虛寒證，可選用理中丸與桂枝茯苓丸合方，方以理中丸溫補(bǔ)脾胃，以桂枝茯苓丸活血化瘀 。
合方組成：人參9g，白術(shù)9g，干姜9g，白芍12g，桂枝12g，桃仁12g，茯苓12g，牡丹皮12g，炙甘草9g 。
(3)瘀血證與脾胃氣虛證：脾胃脈絡(luò)瘀滯，郁久而傷氣，或氣虛而不帥血，血因氣虛而為瘀，或氣虛不運(yùn)而為瘀 。根據(jù)病變及癥狀表現(xiàn)是瘀血證伴有脾胃氣虛證如胃痛，不思飲食，倦怠乏力，面色萎黃，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱 。對(duì)此既要治瘀血證又要治脾胃氣虛證，可選用黃芪建中湯與桂枝茯苓丸合方，方以黃芪建中湯益氣補(bǔ)脾和胃，以桂枝茯苓丸活血化瘀 。
合方組成：桂枝12g，白芍18g，生姜9g，大棗12枚，膠飴70ml，黃芪5g，桃仁12g，茯苓12g，牡丹皮12g，炙甘草6g 。
(4)瘀血證與脾胃氣陰兩虛證：脾胃脈絡(luò)瘀滯，郁久而傷氣，化熱而傷陰，血因氣虛而不行，因陰虛而滯澀，以此可演變?yōu)轲鲅?。病變及癥狀表現(xiàn)是瘀血證伴有脾胃氣陰兩虛證如胃脘隱痛，饑不思食，五心煩熱，盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù) 。對(duì)此既要治瘀血證又要治脾胃氣陰兩虛證，可選用麥門冬湯與桂枝茯苓丸合方，方以麥門冬湯益氣養(yǎng)陰和胃，以桂枝茯苓丸活血化瘀 。
合方組成：麥冬168g，半夏24g，人參9g，粳米9g，大棗12枚，白芍12g，桂枝12g，桃仁12g，茯苓12g，牡丹皮12g，炙甘草6g 。
2.瘀血證與心病證心主血脈，脈為血之府；血之運(yùn)行，周流不息，灌注全身；脈氣失和，經(jīng)血不行，阻滯脈絡(luò)，可演變?yōu)轲鲅∽冊(cè)谛模瑱?quán)衡治法既要針對(duì)心，又要調(diào)治瘀血 。
(1)瘀血證與心熱證：血脈瘀滯，日久不愈而化熱，熱與血結(jié)而為瘀，或心熱入絡(luò)而為瘀 。根據(jù)病變及癥狀表現(xiàn)是瘀血證伴有心熱證如心煩，或心痛，失眠，舌質(zhì)紅，苔薄黃 。對(duì)此既要治瘀血證又要治心熱證，可選用梔子豉湯與桂枝茯苓丸合方，方以梔子豉湯清瀉心熱，以桂枝茯苓丸活血化瘀 。
合方組成：梔子14g，香豉10g，白芍12g，桂枝12g，桃仁12g，茯苓12g，牡丹皮12g 。
(2)瘀血證與心陽(yáng)虛證：心之脈絡(luò)瘀滯，郁久而傷陽(yáng)，或陽(yáng)不足而生寒，寒與血結(jié)而為瘀，或心陽(yáng)虛弱而生瘀 。根據(jù)病變及癥狀表現(xiàn)是瘀血證伴有心陽(yáng)虛證如心悸，或心痛，倦怠乏力，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱 。對(duì)此既要治瘀血證又要治心陽(yáng)虛證，可選用桂枝加附子湯與桂枝茯苓丸合方，方以桂枝加附子湯益氣溫陽(yáng)散寒，以桂枝茯苓丸活血化瘀 。
合方組成：桂枝12g，生姜9g，大棗12枚，附子5g，桃仁12g，茯苓12g，牡丹皮12g，白芍12g，炙甘草6g 。
(3)瘀血證與心血虛證：心脈瘀滯，血行不利而為瘀，瘀阻脈絡(luò)，新血不生，以此可演變?yōu)轲鲅C與血虛證 。根據(jù)病變及癥狀表現(xiàn)是瘀血證伴心血虛證如心悸，失眠，多夢(mèng)，健忘，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱 。對(duì)此既要治瘀血證又要治心血虛證，可選用酸棗仁湯與桂枝茯苓丸合方，方以酸棗仁湯益血安神舍魂，以桂枝茯苓丸活血化瘀 。
合方組成：酸棗仁48g，知母6g，川芎6g，桂枝12g，桃仁12g，茯苓12g，牡丹皮12g，白芍12g，炙甘草3g 。
(4)瘀血證與心陰虛證：瘀血日久，化熱傷陰，陰傷不能滋榮脈絡(luò)，以此可演變?yōu)轲鲅C與心陰虛證 。根據(jù)病變及癥狀表現(xiàn)是瘀血證伴有心陰虛證如是心煩，潮熱，盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù) 。
對(duì)此既要治瘀血證又要治心陰虛證，可選用百合地黃湯和芍藥甘草湯與桂枝茯苓丸合方，方以百合地黃湯和芍藥甘草湯合方?jīng)鲅嫜剃帲怨鹬蜍咄杌钛?。
合方組成：百合28g，生地黃50g，桂枝12g，桃仁12g，茯苓12g，牡丹皮12g，白芍24g，炙甘草12g 。
3.瘀血證與肝病證肝主藏血，只可斂藏，不可瘀滯；血行不利，脈絡(luò)滯澀，可演變?yōu)轲鲅瑢徝鞑∽冊(cè)诟危瑱?quán)衡治法既要針對(duì)肝，又要調(diào)治瘀血 。
(1)瘀血證與肝熱證：熱在肝而生瘀，或因瘀血而生熱，以此可演變?yōu)轲鲅c肝熱證 。根據(jù)病變及癥狀表現(xiàn)是瘀血證伴有肝熱證如脅痛，頭痛，急躁，失眠，舌質(zhì)紅，苔薄黃 。對(duì)此既要治瘀血證又要治肝熱證，可選用梔子柏皮湯與桂枝茯苓丸合方，方以梔子柏皮湯清瀉肝熱，以桂枝茯苓丸活血化瘀 。
合方組成：梔子15g，黃柏6g，桂枝12g，桃仁12g，茯苓12g，牡丹皮12g，白芍12g，甘草6g 。
(2)瘀血證與肝寒證：寒在肝而凝滯脈絡(luò)而為瘀，或瘀傷陽(yáng)而生寒，以此可演變?yōu)楦魏C與瘀血證 。根據(jù)病變及癥狀表現(xiàn)是瘀血證伴有肝寒證如脅痛，頭痛，煩躁，失眠，倦怠乏力，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱 。對(duì)此既要治瘀血證又要治肝寒證，可選用吳茱萸湯與桂枝茯苓丸合方，方以吳茱萸湯溫肝散寒，以桂枝茯苓丸活血化瘀 。
合方組成：吳茱萸24g，人參9g，生姜18g，大棗12枚，桂枝12g，桃仁12g，茯苓12g，牡丹皮12g，白芍12g 。
(3)瘀血證與肝血虛證：瘀血在肝，新血不生，可演變?yōu)檠摚换蚋窝摬荒茏虡s脈絡(luò)，脈絡(luò)滯澀而為瘀 。根據(jù)病變及癥狀表現(xiàn)是瘀血證伴有肝血虛證如脅痛，頭暈?zāi)垦＃嫔粯s，失眠，多夢(mèng)，健忘，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱 。對(duì)此既要治瘀血證又要治肝血虛證，可選用膠艾湯與桂枝茯苓丸合方，方以膠艾湯補(bǔ)益肝血，以桂枝茯苓丸活血化瘀 。   合方組成：川芎6g，阿膠6g，甘草9g，艾葉9g，當(dāng)歸9g，白芍12g，干地黃18g，桂枝12g，桃仁12g，茯苓12g，牡丹皮12g 。
(4)瘀血證與肝陰虛證：瘀血在肝，陰血不得化生而為虛，陰虛不滋而滯澀，以此可演變?yōu)轲鲅?。根據(jù)病變及癥狀表現(xiàn)是瘀血證伴有肝陰虛證如脅痛，頭痛，潮熱，盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù) 。對(duì)此既要治瘀血證又要治肝陰虛證，可選用百合雞子湯和芍藥甘草湯與桂枝茯苓丸合方，方以百合雞子湯和芍藥甘草湯合方滋補(bǔ)陰血，以桂枝茯苓丸活血化瘀 。
合方組成：百合14g，雞子黃1枚，芍藥24g，桂枝12g，桃仁12g，茯苓12g，牡丹皮12g，炙甘草12g 。
4.瘀血證與肺病證肺朝百脈，肺主氣，氣主帥血；肺氣失調(diào)，血行不利，血脈滯澀，可演變?yōu)轲鲅瑢徝鞑∽冊(cè)诜危瑱?quán)衡治法既要針對(duì)肺，又要調(diào)治瘀血 。
(1)瘀血證與肺熱證：邪熱郁肺，滯澀脈絡(luò)而為瘀；或瘀血不去而生熱，以此可演變?yōu)轲鲅c肺熱證 。根據(jù)病變及癥狀表現(xiàn)是瘀血證伴有肺熱證如咳嗽，氣喘，胸中煩熱，口渴，舌質(zhì)紅，苔薄黃 。對(duì)此既要治瘀血證又要治肺熱證，可選用澤漆湯與桂枝茯苓丸合方，方以澤漆湯清瀉肺熱，以桂枝茯苓丸活血化瘀 。
合方組成：半夏12g，紫參15g，澤漆150g，生姜15g，白前15g，黃芩9g，人參9g，桂枝9g，白芍12g，茯苓12g，桃仁12g，牡丹皮12g，炙甘草9g 。
(2)瘀血證與肺寒證：寒在肺凝滯脈絡(luò)而為瘀，或瘀傷陽(yáng)而生寒，以此可演變?yōu)榉魏C與瘀血證 。根據(jù)病變及癥狀表現(xiàn)是瘀血證伴有肺寒證如咳嗽，氣喘，或不能平臥，或肢體水腫，舌質(zhì)淡，苔薄白 。對(duì)此既要治瘀血證又要治肺寒證，可選用小青龍湯與桂枝茯苓丸合方，方以小青龍湯溫肺散寒，以桂枝茯苓丸活血化瘀 。合方組成：麻黃9g，桂枝12g，細(xì)辛9g，干姜9g，半夏12g，五味子12g，白芍12g，茯苓12g，桃仁12g，牡丹皮12g，炙甘草9g 。(3)瘀血證與肺陰虛證：瘀血在肺，陰血不得化生而為虛，陰虛不滋而滯澀，以此可演變?yōu)轲鲅?。根據(jù)病變及癥狀表現(xiàn)是瘀血證伴有肺陰虛證如咳嗽，氣喘，潮熱，盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù) 。對(duì)此既要治瘀血證又要治肺陰虛證，可選用百合知母湯和百合地黃湯與桂枝茯苓丸合方，方以百合知母湯和百合知母湯合方滋補(bǔ)陰血，以桂枝茯苓丸活血化瘀 。
合方組成：百合14g，知母9g，生地黃50g，桂枝12g，芍藥12g，桃仁12g，茯苓12g，牡丹皮12g 。
5.瘀血證與腎病證血行不暢而為瘀，瘀阻在腎則可演變?yōu)轲鲅C與腎病證 。
(1)瘀血證與腎虛不固證：病變及癥狀表現(xiàn)是瘀血證伴有腎虛不固證如遺精滑泄，夜間尿多，或小便失禁，腰酸腿軟 。對(duì)此既要治瘀血證又要治腎氣不固證，可選用天雄散與桂枝茯苓丸合方，方以天雄散溫腎固納，以桂枝茯苓丸活血化瘀 。
合方組成：天雄9g，白術(shù)24g，桂枝18g，龍骨9g，芍藥12g，桃仁12g，茯苓12g，牡丹皮12g 。
(2)瘀血證與腎陽(yáng)虛證：病變及癥狀表現(xiàn)是瘀血證伴有腎陽(yáng)虛證如遺精滑泄，小便量多，怕冷，手足不溫，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱 。對(duì)此既要治瘀血證又要治腎陽(yáng)虛證，可選用茯苓四逆湯與桂枝茯苓丸合方，方以茯苓四逆湯溫補(bǔ)腎陽(yáng)，以桂枝茯苓丸活血化瘀 。
合方組成：生附子5g，干姜5g，茯苓12g，人參3g，桂枝12g，芍藥12g，桃仁12g，牡丹皮12g，炙甘草6g 。
(3)瘀血證與腎陰虛證：病變及癥狀表現(xiàn)是瘀血證伴有腎陰虛證如腰酸腿軟，盜汗，五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù) 。對(duì)此既要治瘀血證又要治腎陰虛證，可選用百合地黃湯和百合雞子湯與桂枝茯苓丸合方，方以百合地黃湯和百合雞子湯合方滋補(bǔ)腎陰，以桂枝茯苓丸活血化瘀 。
合方組成：百合28g，生地黃50g，雞子黃1枚，桂枝12g，芍藥12g，桃仁12g，茯苓12g，牡丹皮12g 。
(4)瘀血證與腎陰陽(yáng)俱虛證：病變及癥狀表現(xiàn)是瘀血證伴有腎陰陽(yáng)俱虛證如腰酸腿軟，五心煩熱，或手足不溫，怕冷或怕熱，倦怠乏力，舌質(zhì)淡紅 。對(duì)此既要治瘀血證又要治腎陰陽(yáng)俱虛證，可選用腎氣丸與桂枝茯苓丸合方，方以腎氣丸滋補(bǔ)腎陰，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，以桂枝茯苓丸活血化瘀 。
合方組成：干地黃24g，山藥12g，山茱萸12g，澤瀉10g，牡丹皮12g，附子3g，桂枝12g，芍藥12g，桃仁12g，茯苓12g 。
【驗(yàn)案體會(huì)】
1.慢性萎縮性胃炎伴腸化生
胡某，男，62歲，鄭州人，有多年慢性胃炎病史，1年前經(jīng)纖維胃鏡檢查診斷為慢性萎縮性胃炎伴腸化生，近因病證加重前來(lái)診治 。刻診：胃脘痞悶，惡心，不思飲食，喜飲熱食，倦怠乏力，時(shí)有胃痛，動(dòng)則加重，舌質(zhì)黯邊夾瘀紫，苔白略膩，脈沉弱澀 。辨為脾胃虛寒證與瘀血證，治當(dāng)溫補(bǔ)脾胃，活血化瘀，給予理中丸與桂枝茯苓丸合方加味，方取紅參10g，白術(shù)10g，干姜10g，白芍12g，桂枝12g，桃仁12g，茯苓12g，牡丹皮12g五靈脂10g，生麥芽20g，姜半夏12g，炙甘草10g 。6劑 。第1次煎35分鐘，第2次煎30分鐘，合并藥液 。每日1劑，分3服；二診：惡心減輕，以前方6劑；三診：苔膩好轉(zhuǎn)，以前方6劑；四診：胃脘痞悶減輕，以前方6劑；五診：胃痛未再出現(xiàn)，以前方6劑 。之后，以前方治療150余劑，諸癥悉除，經(jīng)纖維胃鏡復(fù)查，僅有輕度胃炎 。隨訪1年，一切尚好 。
用方體會(huì)：根據(jù)胃脘痞悶、喜飲熱食辨為虛寒，再根據(jù)舌質(zhì)黯邊夾瘀紫辨為瘀血，依倦怠乏力辨為氣虛，又依苔白略膩辨為夾痰，以此辨為脾胃虛寒證與瘀血證；方以理中丸溫補(bǔ)脾胃，以桂枝茯苓丸活血化瘀，加五靈脂活血化瘀，生麥芽消食和胃，姜半夏降逆化痰 。方藥相互為用，以取其效 。
2.高血壓、高脂血癥
鄭某，女，66歲，鄭州人，有多年高血壓(160/120mmHg) 、高脂血癥病史，近因病證加重前來(lái)診治 。刻診：頭痛如刺，頭脹頭暈，口苦口膩，急躁易怒，失眠多夢(mèng)，舌質(zhì)紅，苔黃略膩，脈沉澀 。辨為肝熱證與瘀血證，治當(dāng)清瀉肝熱，活血化瘀，給予梔子柏皮湯與桂枝茯苓丸合方加味 。方取梔子15g，黃柏6g，桂枝12g，桃仁12g，茯苓12g，牡丹皮12g，生白芍30g，黃連12g，柴胡15g，生草決明30g，澤瀉30g，生甘草6g 。6劑 。第1次煎35分鐘，第2次煎30分鐘，合并藥液 。每日1劑，分3服；二診：頭痛減輕，以前方6劑；三診：口苦口膩基本消除，以前方6劑；四診：血壓140/105mmHg，諸證減輕，以前方6劑； 五診：諸癥緩解，以前方6劑；六診：血壓130/95mmHg，以前方6劑 。之后，以前方變湯劑為散劑，每次10g，每日服3次，以鞏固治療效果 。隨訪1年，一切尚好 。
【桂枝茯苓丸的合方思路與技巧、醫(yī)案驗(yàn)案】用方體會(huì)：根據(jù)頭痛如刺、脈沉澀辨為瘀血，再根據(jù)口苦口膩辨為濕熱，依急躁易怒辨為肝熱，以此辨為肝熱證與氣郁證；方以梔子柏皮湯清瀉肝熱，以桂枝茯苓丸活血化瘀，加黃連清熱燥濕，柴胡理氣解郁，生草決明清瀉肝熱，澤瀉滲利濕濁 。方藥相互為用，以取其效 。

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