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清開靈靜滴聯合尿激酶灌注治療腦室內出血

方術內容
(1)患者確診后除常規內科治療外,給予清開靈注射液20ml加100ml生理鹽水靜脈滴注,每日1次,療程為10天 。
使用前詢問過敏史,單獨使用,禁忌與其他藥物混合配伍應用 。
(2)手術宜盡早施行,一般發病7小時內手術效果最好 。
穿刺方法:48例病人均采用側腦室前角穿刺引流術,選擇側腦室積血較多的一側或雙側 。穿刺時病人仰臥位,穿刺點選擇發際內2cm,中線旁開2-2.5cm 。局麻后,鉆顱骨后切開硬腦膜,再用帶有導引針的帶側孔內徑為3mm的硅膠管穿刺腦室前角,見血性腦脊液涌出后拔出導引針,固定硅膠管,外接無菌防逆流引流瓶持續引流 。
(3)術后治療:術后觀察引流管無新鮮出血,2小時后開始經引流管注入尿激酶3萬單位+生理鹽水3~5ml,每日2次,夾管3小時后放開,待腦脊液基本澄清或復查CT腦室積血基本吸收后停止注入尿激酶 。根據引流情況或手術24小時后復査頭顱CT,了解血腫吸收情況 。待腦脊液變黃或轉清后,夾閉引流管24小時,若無顱內高壓表現,則可拔除引流管一般留置2~7天 。
臨床療效
按GOS評估法判定療效,治療48例中恢復良好或輕殘37例,占7%,其中2例于術后24小時內意識轉清;死亡者5例,約占12%;3例重度殘疾;植物生存狀態3例放棄治療隨診3月死亡
治驗點評
腦室內出血分為原發性和繼發性腦室內出血,約占自發性顱內出血的20%~60% 。腦室內血腫早期因堵塞腦室系統可發生急性梗阻性腦積水、腦疝而死亡,中晚期血腫造成廣泛蛛網膜粘連及蛛網膜顆粒堵塞,引起不同程度遲發交通性腦積水 。
【清開靈靜滴聯合尿激酶灌注治療腦室內出血】腦室內出血的治療包括內科保守治療、腦室穿刺引流術和開顱血腫清除術 。內科保守治療僅對少量出血者效果好;開顱血腫清除術適應于腦實質內血腫量較大、病情嚴重者,但手術效果差;腦室穿刺引流術簡單易行、安全有效,并發癥少,對各類型的腦室內出血均實用 。腦出血后,血腫部位及血液分解產物對周圍腦組織病理損害的程度隨時間的延長而加重,一旦出現腦疝征象,預后很差 。腦室引流可迅速減輕顱內高壓,預防梗阻性腦積水,防止腦疝形成 。傳統側腦室引流術鉆顱及置管位置一般選擇健側或含血量少的一側,由于血塊堵塞引流管而引流效果差 。單純腦室引流對側腦室內積血清除效果較好,但對第3、4腦室出血者效果差,繼發梗阻性腦積水,顱內高壓者較多,病死率仍較高,原因可能是中腦導水管梗阻及第3、4腦室梗阻 。根據尿激酶能分解液化纖維蛋白的凝塊 。溶解血栓的作用,在腦室內注入尿激酶促進側腦室及第3、4腦室血塊溶解,從而防止引流管的阻塞及中腦導水管的梗阻,因而提高了已形成腦室鑄型者搶救成功率 。腦室引流術應盡早實施,它除了可以引流血性腦脊液降低顱內壓,減少血紅蛋白分解后血管活性物質的刺激作用 。目前認為腦出血破入腦室病人經腦室引流管注入溶栓藥物溶解積血塊是一種安全、有效的治療方法 。我院采用血腫多的一次或雙側側腦室穿刺引流,尿激酶注入溶解液化血腫塊以利引流,預防梗阻性腦積水,CT掃描證實灌注尿激酶3~6天后3、4腦室內血腫基本吸收 。恢復良好37例患者出院前查頭顱CT未見有進行性腦室擴大梗阻性腦積水者 。所有病例未因注入尿激酶而出現抽搐、再次出血或全身性出血、顱內感染等嚴重不良反應,僅有3例患者注入尿激酶后體溫有所上升(<1℃),引流后體溫又下降,可能與尿激酶溶解血腫塊后的分解物刺激有關 。尿激酶是一種纖溶酶原激活物,有較強的溶解血腫的作用,能直接激活纖溶酶原,血漿半衰期約為20min,具有無抗原性,副作用少且可反復使用之優點,它在血液中可被血漿一巨球蛋白抑制活性,故在腦室中局部用藥效果好 。其用量文獻報道不盡一致,我們的體會是早期使用尿激酶,用量較大(3萬單位)可反復使用,可達到預防或溶解腦室內積血從而防止腦室系統梗阻的目的 。清開靈注射液主要藥物成分為:板藍根、金銀花、梔子、水牛角、珍珠母、黃芩苷、膽酸、豬去氧膽酸 。有清熱解毒,化痰通絡,醒神開竅的功效 。其對腦室內出血患者具有以下作用:(1)復蘇作用:清開靈具有醒神開竅之功,可用于熱病神昏 。研究發現,清開靈注射液能使大鼠腦內藍斑乙酰膽堿的活性酯酶(ACHE)活性增加,提示乙酰膽堿的活性可能激發了藍斑神經元,調整了兒茶酚胺的活性,恢復了腦干網狀結構上行激動系統,從而起到復蘇作用 。(2)抗腦水腫、保護腦組織:腦室內出血時,均可出現程度不同的腦水腫,從而壓迫腦組織,出現腦組織缺血缺氧,或腦疝等,從而加重病情 。清開靈注射液可改善腦出血的腦局部血流,減少腦細胞的損傷,加快腦血管內皮細胞的修復 。實驗顯示,它具有抗腦水腫,促進腦水腫吸收、改善功能,促進岀血區膠質細胞和毛細血管增生 。(3)促進血運、稀釋血液、抗血小板聚集:腦室內出血后形成顱內血腫和腦水腫,壓迫血管和腦組織,病灶局部腦組織血液瘀阻缺血缺氧而壞死 。清開靈具有解聚降粘、稀釋血液、促進血運、改善病灶周圍的血液循環的作用 。清開靈注射液具有清除氧自由基,增加缺血半暗帶腦組織血流量,改善脂質代謝,抗血小板聚集,保護神經細胞和促進血液循環等作用 。(4)抗感染、抗炎、退熱、化痰:腦室內出血病人多伴有不同程度意識障礙,由于丘腦下部或腦干受損導致內臟植物神經功能紊亂造成機體免疫力、抵抗力低下,最容易合并肺部感染,加之病人意識障礙,排痰困難,出現發熱、痰多、呼吸困難,造成腦缺氧,加重病情 。而清開靈廣泛的抗菌、抗病毒、抗炎的功效,能促進機體的免疫功能和降溫、退熱等多方面的作用 。可用于腦血管病合并肺炎、呼吸道感染 。它不同于西藥抗生素的單純抗炎機理,無明顯毒副作用及耐藥性 。總之,側腦室引流尿激酶灌注聯合清開靈靜滴治療腦室內岀血,尿激酶溶解液化血腫,有利于側腦室引流,最大限度減輕出血對腦組織的損傷,清開靈注射液有復蘇,抗腦水腫、保護腦組織,促進血運、稀釋血液、抗血小板聚集,抗感染,抗炎,退熱,化痰等多重作用,清開靈注射液與側腦室穿刺尿激酶灌注聯合應用治療腦室內出血,可優勢互補,效果更佳,值得推廣應用.

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