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高血壓急癥處理，一文掌握8種藥物使用要點



高血壓急癥處理，一文掌握8種藥物使用要點
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高血壓急癥是臨床常見的心血管急癥 ， 可導致不同程度的靶器官損害 ， 進而引起嚴重后果 。 常用的治療藥物有哪些 ， 應該如何使用呢？
哪些情況屬于高血壓急癥？
高血壓急癥是指原發性或繼發性高血壓患者 ， 在某些誘因作用下 ， 血壓突然和明顯升高（一般＞180/120mmHg） ， 伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全表現 。 高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內出血（腦出血和蛛網膜下腔出血）、腦梗死、急性心力衰竭、ACS（不穩定型心絞痛、急性非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死）、主動脈夾層、子癇、腎功能不全、嗜鉻細胞瘤危象及圍術期嚴重高血壓等 。
此外 ， 高血壓急癥還包括下列特殊情況：①收縮壓＞220mmHg和（或）舒張壓＞140mmHg；②妊娠期女性或急性腎小球腎炎 ， 血壓升高不明顯 ， 但危害大 。
少數患者病情急驟進展 ， 舒張壓持續≥130mmHg ， 并伴頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和視盤水腫 ， 腎損害突出 ， 持續蛋白尿、血尿與管型尿 ， 稱為惡性高血壓 。
表1 高血壓急癥患者靶器官損害的臨床表現

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如何選擇降壓藥物？
一旦診斷為高血壓急癥應立即給予降壓治療 ， 多選擇靜脈用降壓藥物持續治療 ， 不應因為對患者整體評估過程而延遲用藥 。
用藥應遵循個體化、小劑量開始、依據目標調整降壓的原則 ， 快速平穩降低血壓 。 高血壓急癥的藥物選擇主要是基于藥物的藥理作用和醫生的臨床經驗 ， 根據不同類型選擇療效最佳、不良反應最小的降壓藥 。
表2 常用藥物一覽表
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什么是高血壓急癥的第一、二、三目標？
血壓控制并非越快越好 ， 也并非越低越好 ， 需要在對患者充分評估的基礎上 ， 制訂個體化的治療方案 ， 有節奏、有目標地降低血壓 。①降壓治療第一目標：在30～60分鐘內將血壓降至安全水平 。 由于患者基礎血壓水平各異、合并的靶器官損害不一 ， 這一安全水平必須根據患者的具體情況決定 。 除特殊情況外（缺血性卒中、主動脈夾層） ， 建議第1～2小時內使平均動脈壓迅速下降但不超過25% 。 一般掌握在近期血壓升高值的2/3左右 。
②降壓治療第二目標：在達到第一目標后 ， 應放慢降壓速度 ， 加用口服降壓藥 ， 逐步減慢靜脈給藥速度 ， 逐漸將血壓降至第二目標 。 建議在后續的2～6小時內將血壓降至160/100～110mmHg ， 根據患者的具體病情適當調整 。
③降壓治療第三目標：若第二目標的血壓水平可耐受且臨床情況穩定 ， 在后續的24～48小時逐步使血壓降至正常水平 。
表3 各種高血壓急癥的降壓要求和降壓目標
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高血壓急癥應避免使用哪種藥物？

1. 利血平利血平肌內注射的作用起效較慢 ， 如短時間內反復注射可導致難以預測的蓄積效應 ， 發生嚴重低血壓 ， 引起明顯嗜睡反應 ， 干擾醫生對患者神志的判斷 。2. 強利尿劑治療初始也不宜使用強利尿劑 ， 除非有心力衰竭或液體容量負荷 。 因為 ， 多數患者發生高血壓急癥時交感神經系統和RAAS過度激活 ， 外周血管阻力明顯升高 ， 體內循環血容量減少 ， 應用高強度利尿存在風險 。參考資料： 1. 國家衛生計生委合理用藥專家委員會,中國醫師協會高血壓專業委員會.高血壓合理用藥指南（第2 版）.中國醫學前沿雜志（電子版）.2017,9(7):28-126. 2. 中國醫師協會急診醫師分會, 中國高血壓聯盟, 北京高血壓防治協會. 中國急診高血壓診療專家共識（2017版）. 中國急救醫學. 2018, 38(1): 1-13.
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