哪些「打鼾」需要治療？指南建議這4招！

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一提到打鼾，大家一定都再熟悉不過了，因為打鼾真的太常見了。研究表明，在30-60歲的普通人群中， 44%的男性和28%的女性有打鼾現象[1] 。打鼾的聲音可大可小，有習慣性打鼾，也有偶爾打鼾，夜間大聲打鼾對于床伴來說，簡直是一種煎熬和折磨。那么問題來了，打鼾究竟是不是一種病？需要治療嗎？其實，嚴格意義上來講，打鼾并不是一種疾病，而是一種聲學現象。打鼾是上氣道阻力增高和咽部塌陷增多，導致睡眠時上氣道軟組織振動產生的一種聲音，通常發生在吸氣相，但也可以發生在呼氣相[2] 。雖然打鼾是一種聲學現象，但其存在表明患者可能存在明顯的上氣道病理生理問題，甚至可能合并另一種睡眠呼吸障礙。此外，打鼾還可與導致上氣道狹窄的因素相關，包括肥胖、鼻塞、顱面異常、甲狀腺功能減退、肢端肥大癥和腺樣體扁桃體肥大等。因此，打鼾也是需要進行醫學干預的，尤其是有治療意愿的打鼾者。今天，筆者就和大家分享一篇《成人打鼾的診斷和治療》臨床實踐指南[3] ，看能否給廣大飽受打鼾困擾的人群帶來福音。
【哪些「打鼾」需要治療？指南建議這4招！】
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一
打鼾的定義
根據國際睡眠障礙分類（ICSD-3），如果符合以下標準，則應診斷為“打鼾”：

受影響的個人或他們的床伴報告睡眠中出現依賴呼吸的聲音現象，通常發生在吸氣相。
受影響的個人沒有抱怨由于打鼾造成的睡眠障礙。
睡眠醫學診斷沒有任何跡象表明存在另一種與睡眠相關的呼吸系統疾病。

從以上定義我們可以看出，打鼾的診斷都是基于主觀描述，目前沒有任何客觀指標能夠將上述聲音現象定義為“打鼾” 。此外，打鼾的診斷需要排除其他睡眠相關呼吸障礙（SRBD），例如阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA），其特征為上氣道阻力足以中斷睡眠，從而發生阻塞性呼吸暫停和低通氣。因此，鑒別是否合并OSA是診斷打鼾的重點。二
打鼾的診斷流程
1病史由于沒有客觀指標能夠定義打鼾，指南建議盡可能從打鼾者和床伴那里獲取詳細的病史，以支持打鼾的診斷。

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此外，指南還建議使用問卷作為病史的進一步補充，有效的問卷包括匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）和愛普沃斯嗜睡量表（ESS）。 2體格檢查許多體征能夠提示打鼾的原因，例如肥胖、顱面異常、鼻中隔偏曲、腺樣體扁桃體肥大和鼻息肉等。 1）在鼻呼吸障礙的情況下，應該進行鼻腔檢查，以評估與氣流相關的鼻部結構異常。 2）由于口咽部有輕微的塌陷傾向，是鼾聲的好發部位，應該對口咽進行檢查。 3）在臨床懷疑鼾聲來源于喉部的情況下，應該進行喉鏡檢查。 4）應該進行口腔檢查以評估可能的下頜前突，并對顳下頜關節和咀嚼肌進行臨床功能評估。之所以要對鼻腔、口咽、喉部、口腔等進行詳細的體格檢查，是因為這些部位的解剖異常是打鼾的常見原因，以便于為后續的治療決策提供依據。 3診斷性檢查打鼾沒有客觀評估指標，對打鼾者進行診斷性檢查的主要目的是確認或排除OSA ，因為OSA與一些重要的臨床結局相關，并且需要長期治療。若患者存在習慣性大聲打鼾并被目睹有呼吸暫停癥狀，且伴有白天睡眠過多、肥胖、心臟病以及提示性顱面特征，則應考慮針對OSA的進一步評估。 ▌ 睡眠內窺鏡藥物誘導睡眠內窺鏡檢查（DISE）可以在患者處于類似睡眠狀態時觀察上呼吸道，以便于在單純打鼾情況下進行上呼吸道定位診斷，以及確定軟腭手術治療的適應證。 ▌ 多導睡眠圖多導睡眠圖（PSG）是睡眠相關呼吸障礙（SRBD）診斷的金標準，可用于懷疑合并SRBD或存在相關的心血管并發癥的打鼾者。

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（成人打鼾的診斷流程圖）三
打鼾的治療
由于目前不認為打鼾是一種疾病，因此，在沒有OSA的情況下，當患者希望盡量減少對其床伴睡眠的干擾，或希望消除打鼾所造成的難堪時，才需要對打鼾進行治療。 1一般治療目前已經進行療效評估的一般治療方法主要包括減重、改變睡眠姿勢以及戒煙戒酒。研究表明，體重指數（BMI）的下降會導致打鼾減少，特別是在超重或肥胖和OSA的患者中。因此，指南建議所有超重的打鼾者減重，以降低BMI 。對于仰臥位相關的打鼾，應嘗試避免仰臥位睡眠，選擇側臥位睡眠，以減少鼾聲，這是值得大多數打鼾者嘗試的低風險干預方法。此外，戒煙戒酒，尤其是避免在睡前幾小時內飲酒，都可以減少打鼾，并且有許多其他潛在的健康益處。 2鼻通暢性前鼻瓣區是氣道最狹窄的節段之一，睡眠時該處的氣流阻力最大。某些情況可部分阻塞已狹窄的氣道（如變應性鼻炎、血管運動性鼻炎、解剖學因素等），進一步增加氣流阻力，從而導致打鼾。因此，對于鼻腔狹窄的打鼾者，保持鼻腔通暢性是治療打鼾的一項重要方法。鼻擴張器是一種用于擴張前鼻瓣區的裝置，分為外置式和內置式兩種。其中，外置式鼻擴張器是一種增加了硬度的鼻貼，跨鼻梁外貼于鼻翼兩側，能夠收縮并穩定鼻翼，擴張前鼻瓣區，增加鼻的橫截面積，從而降低了鼻氣流阻力。此外，鼻塞也可減少經鼻氣流。因此，當打鼾與急性鼻竇炎或鼻-鼻竇炎有關時，可以考慮短期使用減充血劑鼻腔噴霧劑/滴劑，以幫助減輕打鼾。但是，指南不推薦全身用藥或局部使用鼻噴霧劑，因為在不同類型的打鼾者中，尚未證實鼻噴霧劑可改善打鼾。 3口腔矯治器口腔矯治器，也被稱為下頜前移裝置（MAD），可在睡眠時擴張上氣道，從而減少打鼾。其通常的作用機制是前移下頜、改變軟腭的位置、牽引舌向前，或這些效應的組合。美國睡眠醫學學會（AASM）的實踐指南[4]推薦，將MAD用于保守治療失敗且要求治療的打鼾者。 MAD的安裝和監測應與牙科和睡眠醫學專家一起進行，滿足以下條件時才考慮安裝MAD：