“難治性RA”最新定義，EULAR給出了權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)！

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EULAR的這一標(biāo)準(zhǔn)的出臺(tái) ，能幫助大家更好地定義D2T-RA這類(lèi)人群~一直以來(lái) ，歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）出臺(tái)的建議或指南為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）的治療提供了寶貴的指導(dǎo) 。最近一項(xiàng)國(guó)際調(diào)查結(jié)果證實(shí)了RA患者亞群的需求尚未得到滿足，還需要新的管理方法協(xié)助診療。因此， EULAR提出綜合建議，就難治性RA（difficult-to-treat RA ， D2T-RA）的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成了共識(shí) 。

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眾說(shuō)紛紜， D2T-RA如何定義？
RA是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫病， RA在中國(guó)大陸地區(qū)發(fā)病率為0.42％，推測(cè)約有500萬(wàn)人患病，患者中男女患病比率約為1：4 。患病時(shí)間越長(zhǎng) ， RA患者發(fā)生殘疾和功能受限的概率越高，在病程≥15年的患者中，超過(guò)一半的患者（61.3%）會(huì)發(fā)生殘疾[1] 。

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RA患者的典型關(guān)節(jié)改變達(dá)標(biāo)治療是當(dāng)前RA治療的重要策略，是否達(dá)到臨床緩解或低疾病活動(dòng)度是決定治療升級(jí)的風(fēng)向標(biāo) 。但臨床中有一部分患者，即便按照指南建議調(diào)整治療方案，癥狀仍綿延不去，這反映了疾病、患者和臨床因素間復(fù)雜的相互作用，有研究[2]將這一類(lèi)型的RA稱(chēng)為D2T-RA ，但尚缺乏權(quán)威、統(tǒng)一的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn) 。 2020年亞太風(fēng)濕病學(xué)會(huì)聯(lián)盟（APLAR）年會(huì)上，日本慶應(yīng)大學(xué)醫(yī)學(xué)院Satoshi Takanashi教授報(bào)道了一項(xiàng)橫斷面研究[3] ，針對(duì)D2T-RA患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行了詳細(xì)分析。該研究團(tuán)隊(duì)將D2T-RA定義為接受一年以上改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）治療[無(wú)論是傳統(tǒng)合成DMARDs（csDMARDs）還是生物制劑DMARDs（bDMARDs）]后， DAS-28評(píng)分仍高于3.2分（中高等疾病活動(dòng)度）的患者。發(fā)現(xiàn)在入組的RA患者中， D2T-RA患者的比例為13% ，且有以下5個(gè)特點(diǎn)：

年齡更大（中位年齡70歲）；
病程更長(zhǎng)；
女性占比多（89%）；
抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體陽(yáng)性更高；
類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性率更高。

“難治性RA”最新定義，EULAR給出了權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)！

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D2T-RA和Non-RA臨床特點(diǎn)描述（最后一次回訪數(shù)據(jù)）這些研究試圖通過(guò)讓D2T-RA患者更加具象化，了解RA患者進(jìn)展為D2T-RA的原因和D2T-RA患者的臨床表現(xiàn) ，對(duì)于個(gè)體化管理RA患者、防止患者發(fā)生殘疾有重要的意義。值得參考， EULAR公布標(biāo)準(zhǔn)答案！
2020年11月， EULAR[4]指出， D2T-RA的定義應(yīng)包括以下標(biāo)準(zhǔn)：①治療失敗史；②提示疾病活動(dòng)度/臨床癥狀的特征；③臨床認(rèn)知（1.treatment failure history; 2.characterisation of active/symptomatic disease; 3. clinical perception）。三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)缺一不可。 1.根據(jù)EULAR頒布的RA指南，在csDMARDs治療失敗后（除非有禁忌證）， ≥2種作用機(jī)制不同的bDMARDs/靶向合成DMARDs（tsDMARDs）治療失敗。注：①除非由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素而受到bDMARDs/tsDMARDs治療的限制。 ②如果csDMARDs治療有禁忌，那么≥2種不同機(jī)制的b/tsDMARDs治療失敗也滿足條件。 2.存在以下至少一種提示疾病活動(dòng)或進(jìn)展的臨床表現(xiàn)：①中度及以上疾病活動(dòng)度（如DAS28-ESR＞3.2或CDAI＞10）；②提示疾病活動(dòng)的臨床表現(xiàn)和（或）癥狀，前者包括急性期反應(yīng)物和影像學(xué)表現(xiàn) ，后者包括關(guān)節(jié)相關(guān)或其他癥狀；③無(wú)法減停糖皮質(zhì)激素（＜7.5 mg/d潑尼松或相當(dāng)劑量）；④影像學(xué)迅速進(jìn)展（伴或不伴活動(dòng)性疾病跡象）；⑤從上述標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估疾病控制良好，但仍有導(dǎo)致生活質(zhì)量下降的RA癥狀。注：①影像學(xué)快速進(jìn)展指：van der Heijde改良Sharp得分1年增加≥5分。 ②工作組所有成員都認(rèn)為在定義D2T-RA時(shí) ，關(guān)節(jié)外表現(xiàn)應(yīng)考慮在內(nèi) ，如血管炎、心包炎、鞏膜炎或腎小球腎炎等都可使RA的管理變得復(fù)雜。 3.風(fēng)濕免疫科醫(yī)生和（或）患者覺(jué)得對(duì)癥狀和（或）表現(xiàn)的管理存在困難。注：這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)可能過(guò)于主觀，尤其是在開(kāi)展相關(guān)研究時(shí) ，但由于本指南的關(guān)注終點(diǎn)在臨床意義，因此工作組一致同意納入這一條標(biāo)準(zhǔn) 。

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D2T-RA定義的3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)D2T-RA是臨床一大難題，多種因素綜合作用進(jìn)一步增加了其管理的復(fù)雜性，如持續(xù)的炎癥活動(dòng)對(duì)藥物產(chǎn)生抵抗、藥物的不良反應(yīng)限制治療方案的選擇、以及合并癥/共患病影響藥物的應(yīng)用、患者依從性不佳等。我們相信， EULAR的這一標(biāo)準(zhǔn)的出臺(tái) ，能幫助大家更好地定義D2T-RA這類(lèi)人群，從而開(kāi)展相關(guān)研究，為其相應(yīng)的治療方案作出探討。