大話精神|難治性抑郁癥的7個誤區(qū)

當(dāng)?shù)谝环N抗抑郁藥失敗時，下一步怎么辦?增加劑量，聯(lián)合用藥，還是換藥？一項新的研究表明，對于難治性抑郁癥，我們可能需要給抗抑郁藥更多的時間。
對于難治性抑郁癥在治療中出現(xiàn)的種種問題，以下是最有效的方法，應(yīng)該避免的方法，以及一項新的研究發(fā)現(xiàn) 。
1、避免過高的增加藥物劑量。因為大多數(shù)抗抑郁藥物在中等劑量以上都會趨于穩(wěn)定療效水平，過高地增加劑量只會加大藥物的不良反應(yīng) 。

本文插圖

雖然高劑量的抗抑郁藥物可能會給強迫癥和焦慮癥患者帶來額外的好處，但它們通常對抑郁癥沒有幫助。不管是看所有患者還是無反應(yīng)者，在6個薈萃分析中，超過標(biāo)準(zhǔn)劑量的抗抑郁藥都沒有帶來更高的反應(yīng)率。
不過，該規(guī)則有三個例外:

一些抗抑郁藥物確實有劑量依賴性反應(yīng)：三環(huán)類藥物， MAOI ，文拉法辛和沃替西汀。
當(dāng)接近最大劑量時，藥物反應(yīng)略有增加，但因為其太小而無法滿足這些研究中的分類定義，因此可能沒有臨床意義。
總有一些患者不適用這些規(guī)則，比如那些代謝酶存在遺傳變異的患者。

對于SSRIs和SNRIs來說，隨著劑量的增加，其不良反應(yīng)也隨之增多。比如，精神癥狀：性功能障礙、冷漠、激越、焦慮、失眠、自傷風(fēng)險；軀體癥狀：惡心、頭暈、出汗， 5-羥色胺停藥綜合征；醫(yī)療風(fēng)險：QTc間期延長、骨質(zhì)減少、骨折、糖尿病、藥物相互作用、有問題的出生結(jié)局，高血壓等。
其中一些副作用本身就會引起抑郁。該數(shù)據(jù)來自33個SSRIs和SNRIs隨機對照試驗的薈萃分析。
2、避免長時間的無響應(yīng) 。如果一種藥物在6周內(nèi)仍然沒有有意義的臨床反應(yīng) ，那么可以換用另一種抗抑郁藥。
【大話精神|難治性抑郁癥的7個誤區(qū)】

本文插圖

在第一次藥物試驗失敗后，更換抗抑郁藥物可能有效，但在兩次試驗失敗后，增加抗抑郁藥物是更好的策略。
3、避免過早放棄第二種藥物。新的STAR*D分析建議，需要等待12周的時間來評估第二次藥物試驗。

本文插圖

過去，抗抑郁藥的第一次和第二次試驗都建議進行6周，但是最近STAR*D試驗的分析對此提出了質(zhì)疑。

本文插圖

本文插圖

4、避免在兩種抗抑郁藥物試驗失敗后開始第三種藥物試驗。當(dāng)患者對兩種抗抑郁藥都沒有響應(yīng)時，此時最好的策略是增加藥物強化治療而不是換用第三種抗抑郁藥。

本文插圖

有時候，你可能會在第三種抗抑郁藥試驗中獲得良好的反應(yīng) ，但薈萃分析表明，這種結(jié)果大多是由于安慰劑或自然病程的緣故。如果必須換藥，可以考慮使用三環(huán)類、MAOI、文拉法辛或沃替西汀。獨立研究表明，經(jīng)過1-2次失敗的試驗后，那些藥物可能會更好。
5、兩次藥物試驗失敗后的聯(lián)合用藥應(yīng)避免使用安非他酮，丁螺環(huán)酮，米氮平或拉莫三嗪，因為這些藥物在一些精心設(shè)計的大型試驗中都失敗了。具有良好證據(jù)的藥物有鋰鹽、非典型抗精神病藥、艾氯胺酮、甲狀腺，還可以嘗試ECT、TMS等。