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張學文補陽還五湯化裁的配方組成

【配方組成】炙黃芪15g,當歸10g,地黃10g,地龍10g,
川芎10g,丹參20g,川牛膝12g,赤芍10g,僵蠶10g,烏
蛇12g,山楂10g,雞血藤30g
【作用與功效】益氣養血,活血化滯 。
【適應證】氣虛血虧,氣血瘀阻,半身麻木,面色晦暗,舌黯不鮮,脈沉澀 。
【張氏臨證心得】曾治葛某,女,38歲,初診(1978年
12月10日):患者平素體弱,又因產后大出血,漸致左半身麻木不仁,且時作疼痛,行走艱難 。伴有周身浮腫,尤以四肢為甚,延今已4月余 。并覺顏面有蟻行感,氣短乏力、納呆難寐,即便人睡片刻,亦多做噩夢 。月經量多夾有血塊,經期提前,甚或一月兩行,曾在本廠衛生所及某西醫院診治,檢查除“三系細胞”略低外,余無陽性結果,診斷未明確 。
【張學文補陽還五湯化裁的配方組成】屢經中西藥、針灸治療效果不著 。
診時患者面色晦暗,舌黯不鮮,脈沉澀 。辨證:氣虛血虧,氣血瘀阻 。治法:益氣養血,活血化滯 。方藥:炙黃芪15g,當歸10g,地黃10g,地龍10g,川芎10g,丹參20g川牛膝12g,赤芍10g,僵蠶10g,烏蛇12g,山楂10g,雞血藤30g 。以上方為基礎方,稍事加減,病情每見減輕,共服48劑,半身麻痛消除,浮腫消退,食納漸增,月經正常,其他癥狀亦大為改善,工作、生活基木正常 。1980年2月28日隨訪,情況良好,未再復發 。血常規化驗均在正常值下限,但無明顯不適 。
【解讀賞析】此例素體虛弱,復因產后大失血,致使氣血虧耗愈甚,從而血少滯澀,瘀而不行 。瘀血內阻,水濕運化受礙,筋脈肌膚失于濡養 。血虛生風,故麻木、浮腫、疼痛、蟻行感等癥遂作 。病機根本為虛實交錯,虛在氣血虧耗,實為瘀血內阻 。故治宜益氣養血、化瘀行滯 。黃芪、當歸、地黃益氣生血;紅藤、丹參、川芎、地龍等養血化瘀通絡;加蟲類藥入絡搜風之品而增其化瘀通絡之功;佐以山楂開胃、化瘀,諸藥合用,攻補兼施,使血得行,則虛風自滅而麻木去,瘀祛絡通則氣血通調而疼痛止 。
本方還治中風(腦梗死)
風中經絡,以半身麻木、乏力、神疲、健忘等為主要癥狀 。既有腦血栓形成,又有高血壓,還有頸椎病等 。病機要點為氣虛血瘀,風中經絡 。故以補陽還五湯為主化裁,取其補氣以通絡 。此種活血通絡法,化瘀而不傷正氣 。
張先生教云:老年人中風病情較雜,風、痰、瘀、虛交織于一體,辨治有一定困難,且病情雖突現而得病卻非一日,故不少人欲圖速效,卻往往欲速不達 。對此證,只要辨證用藥無誤,堅持用藥,持久論治,常常可顯奇功 。
正氣虧虛在中風發病中的作用,在唐宋以前就一直受到各醫家的重視 。《內經》認為人體正氣虧虛,風邪乘虛而入發為中風,即“邪之所湊,其氣必虛”之意 。《諸病源候論》對氣血虧虛與中風的關系論述更為詳細,認為:“半身不遂者,脾胃氣弱,血氣偏虛,為風邪所乘故也,……脾胃既弱,水谷之精潤養不周,至血氣偏虛,而為風邪所侵,故半身不遂也 。”說明氣血虧虛是形成半身不遂的內在因素,是病之本,而邪所乘為病之標 。金元時期,內因學說興盛,氣血因素在中風發病中的作用因而受到進一步重視 。
劉河間在《索問玄機原病式·火類》中說:“所以中風癱瘓者…或熱氣太甚,郁結雍滯,氣血不能宣通,陰氣暴絕,則陽氣后竭而死 。”由于熱邪郁結壅滯,氣血運行受阻,不能暢達于周身,痹塞于腦髓,則昏仆不知人,痹塞于經脈而為半身不遂 。所以河間認為:“人卒中,則氣血不通而偏枯也 。”
《丹溪心法》認為:“中風大率主血虛有痰,治痰為先,次養血行血 。”丹溪在中風病因上除重視“濕痰生熱”外,還非常重視氣血因素,認為:“半身不遂,大率多痰,在左屬死血瘀血,在右屬痰有熱,并氣虛,左以四物加桃仁、紅花、竹瀝、姜汁,右以二陳、四君子加竹瀝、姜汁 。”這些論述說明丹溪已經認識到瘀血、氣虛在本病病機中的地位,故用四君子湯、四物湯加桃仁、紅花,以補益氣血,活血化瘀 。他還指出:
“氣虛卒倒者,用參芪補之 。”可見丹溪對氣虛、死血、瘀血之重視 。
李東垣在中風病因上主正氣自虛,認為:“中風者,非外來風邪,乃本氣病也,凡人年逾四旬,氣衰之際,或因憂喜憤怒傷其氣者,多有此疾,壯歲之時無有也 。若肥盛則間有之,亦是形盛氣衰而如此 。”
李氏根據氣虛無力行血,致氣血痹而不行之病機創此方來治療風中經絡,口眼?斜,筋脈拘急之癥,方中黃芪、甘草補氣藥與當歸、桂枝、紅花、蘇木養血活血通絡之品同用,益氣活血通絡,并用酒煎溫服,意在使氣行血行,經脈通達 。
東垣論中風,從氣虛立論,而風中經絡,又當治其血瘀,所以創益氣祛瘀之方,治療風中經絡,開益氣化瘀治療中風之先河,并對王清任創補陽還五湯產生了很大影響 。樓英《醫學綱目》亦認識到:“中風皆因脈道不利,血氣閉塞也 。”王綸《明醫雜著》把氣虛、氣滯、血虛、死血、痰飲作為中風致病之根源,認為人身之血行于經脈,“若氣滯則血滯”“衰耗則運行不周,滲透不遍”,導致氣滯血瘀和氣虛血瘀,“所以古人論中風偏枯,麻木疼痛,不舉諸證,以血虛、死血、痰飲而言” 。張景岳亦認為半身不遂,脈絡不通,皆由血氣為患,提出“血滯者,宜活而通之”“氣血虛弱者,宜溫補而通之”的觀點 。
清代醫家王清任綜合歷代醫家的觀點,結合自己的臨床經驗,認為半身不遂者,元氣虧損是其本源,在中風證治中推崇張仲景的內傷積損論,主張經絡空虛,元氣歸并,而致半身不遂,認為“元氣既虛,必不能達于血管,血管無氣,必停留而瘀”(《醫林改錯》),因而提出氣虛血瘀論,強調在補氣的基礎上配合活血化瘀藥以促進氣血運行,經脈通達 。
王氏根據氣虛血瘀理論創補陽還五湯以益氣活血化瘀,對后世產生了很大影響 。如張錫純認為王清任的補陽還五湯,重用黃芪四兩,以峻補氣分,此即宗東垣主氣之說,此方只適用于腦貧血,若誤用于腦充血,則“必致兇危立見” 。張錫純認為腦貧血治法“固當滋補其血,尤當峻補其胸中宗氣,以助其血上行”,創加味補血湯,認為如氣血虛衰,其經絡多滯,此與偏枯頗有關系,用通氣活血之品以化其經絡之瘀滯,則偏枯自愈 。
對于中風先兆證,歷代有很多的論述,歸納起來,其主要表現是:大凡年逾四旬,或形體肥胖之人,時常眩暈,頭重腳輕,不寐健忘,手足或肢體麻木無力,舌強言謇,偏身汗出,六脈弦滑而虛弱無力,舌質黯紅或有瘀點、瘀斑、瘀絲等 。這些先兆癥狀的發生,大多因勞累過度,或肝郁氣滯,或腎虛精傷,氣血虧損,致使脈道不利,血行不暢而引起 。
中風絕大多數發生在年逾四旬之人 。《內經》云:“年逾四旬則陰氣自半,起居衰矣 。”年老體衰,陰精陽氣俱不足,氣血虧虛,脈道不利,形成了中風發病的內在因素故東垣認為年逾四旬,氣衰之際,多有此疾 。現在大量的臨床報道亦提示,中風,特別是缺血性中風,50歲以上患者占有很大比例,這些均說明,年逾四旬是中風的危險因素之一 。
形體肥胖之人易患中風,早在《內經》已有所認識:“仆擊,偏枯…肥貴人則膏粱之疾也 。”肥胖之人之所以易患中L,東垣認為是肥胖之人“形盛氣衰”之故 。肥胖之人,形盛于外,而氣歉:于內,氣虛脈道因而不利,氣血運行無力,形成氣虛血瘀的內在條件,“及其感也,則發為中風” 。
眩暈是最多見的先兆表現,丹溪云:“眩暈者,中風之漸也 。”
眩暈可因痰、因肝陽上亢、因氣血虧虛等引起,但作為“非風眩暈,掉搖惑亂者,總由氣虛于上而然 。《景岳全書·非風》
即《內經》所謂的“上虛則眩” 。人體氣血虧虛,血不上達于頭部,腦失其養,故而眩暈,即“上氣不足,腦為之不滿,耳為之苦鳴,頭為之傾,目為之眩” 。《靈樞·口問篇》指出:眩暈表明氣血不能上達,腦失所養,易于形成中風 。
人身肢體麻木是比較危險的先兆癥狀,歷代醫家對此都很重視 。羅天益《衛生寶鑒》指出:“凡大指、次指麻木或不用者,三年內必有中風之患 。”對于麻木不仁、不用的原因,《內經》認為“營氣虛則不仁,衛氣虛則不用,營衛俱虛則不仁且不用,由如故也” 。說明氣血不足是造成不仁、不用的原因 。對于麻木,李東垣認為:“麻者,氣之虛也,真氣弱,不能流通,填塞經絡,四肢俱虛,故生麻木不仁 。”(《脾胃論》),由于氣虛,無力推動血液,血不流通,瘀滯經絡,肢體得不到氣血之濡養,故生麻木 。
陽動陰靜,“臥則血歸于肝,陽人于陰”,故氣血流行緩慢,易于停而為瘀,瘀血痹阻經脈,氣血不能上達于腦髓故多在夜間睡眠時或安靜狀態下,易于發生缺血性中風 。

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