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張學文甘溫除熱方的配方組成

【配方組成】黃芪20g,升麻10g,柴胡10g,枳殼10g,桔
梗10g,橘紅12g,黃芩12g,桂枝10g,太子參10g,丹參
15g,青蒿15g,麥冬15g,生甘草6g,生姜3片,大棗5枚 。
【作用與功效】甘溫除熱 。
【適應證】持續發熱,陰火發熱,檢查病因未明 。
【張氏臨證心得】曾治崔某,男,27歲,工人,初診1995年3月15日 。主訴:持續發熱74天 。患者于1995年1月1日在連續娛樂幾天之后,出現夜間高熱,T39℃,微惡寒,伴身痛肢酸,無汗 。自服“銀翹解毒片”“速效感冒膠囊”等藥物,未見緩解 。后在某醫院住院治療15天,經常規、生化及影像學檢查未明病因 。使用多種抗生素(青霉素、先鋒霉素及其他),并服用多種具有辛涼清熱解表之中藥,均收效甚微 。患者體溫持續在38~39℃ 。長時間高熱不退,倍感痛苦而來診 。診時癥見:神疲乏力,身熱面赤(T39℃),無汗,微惡寒,心慌氣短,不思飲食,二便通利 。舌淡紅、苔薄白,脈細數 。辨證:陰火發熱 。治法:甘溫除熱 。
方藥:黃芪20g,升麻10g,柴胡10g,枳殼10g,桔梗
10g,橘紅12g,黃芩12g,桂枝10g,太子參10g,丹參15g,青蒿15g,麥冬15g,生甘草6g,生姜3片,大棗5枚 。服藥2劑后高熱霍然而退,頓覺爽快,體溫降至37.2℃ 。為鞏固療效,原方加服5劑,體溫一直正常,未再發熱,精神好轉 。
二診(1995年3月23日):精神好轉,面色潤澤,納食
佳,T36℃ 。惟感氣短心慌,夜寐不實,舌淡、苔薄白,脈細微數 。仍用上方去桔梗、橘紅,加炒棗仁30g、首烏藤30g,7劑后諸癥悉除 。
【解讀賞析】方名為編選者暫擬 。甘溫除大熱,為李東垣著名學術觀點之一,并創有補中益氣湯 。東垣所言“甘溫”
實指“補中益氣湯”;“熱”實指“氣虛發熱”,可以說是一種比較局限的、狹義的“甘溫除熱” 。其發熱機制,谷氣屬陰,谷氣虛則熱 。繼東垣之后,各種理論相繼而出,凡是能夠運用甘溫之劑治療發熱性疾病者皆稱之為“甘溫除熱”,后世擴大的廣義為“甘溫除大熱” 。其發熱機制常因元氣虛、血虛、血瘀、痰瘀、溫邪等而各自不同 。其說最早孕育于《黃帝內經》《素問·至真要大論》有“溫能除大熱”之言 。至漢·張仲景《傷寒雜病論》,載有桂枝湯、小建中湯、黃芪桂枝五物湯,可以說是開創了甘溫除熱法的先河 。至《內外傷辨惑論》
提出“甘溫除熱”,方臻完善 。從金元時期至今,隨時代發展,其理論也有發展 。
《黃帝內經》曰:“勞者溫之,損者抑之 。”蓋溫能除大熱,大忌苦寒之藥瀉胃土耳 。李氏創造補中益氣湯的直接原因,是由于當時的社會背景及他本人的臨床實踐經驗 。《內外傷辨惑論·辨陰證陽證》中言“向者壬辰改元,京師戒嚴…都人之不受病者萬無一二…大抵人在圍城中飲食不節,乃勞役所傷,不待言而知,尤其朝饑暮飽,起居不時,寒溫失所,動經三兩月,胃氣虧乏久矣,一旦飽食太過,殘而傷人而又調治失宜,其死也無疑矣…有發表者,有以巴豆推之者,有以承氣湯下之者無不死者,蓋初非傷寒,以調治差誤,變而似真傷寒證,皆藥之罪也” 。在這種災禍連年,饑荒遍野的情況下,李氏認為發熱與脾胃損傷元氣不足有關,而其后各論中對于各種病癥的論述皆以脾胃損傷為基礎,換言之,運用“甘溫除熱”原則時,必須以脾胃損傷為大前提 。
臨床上熱證雖多,其因無非“外感”“內傷”兩大類 。甘溫除熱之“熱”屬外感,綜觀《內外傷辨惑論》其中“寒熱”
“口鼻”“手心手背”“氣少氣盛”一再強調內傷與外感諸證的區別,綜合“脾胃內傷”不難得出:此熱屬于內傷發熱 。如李東垣在《內外傷辨惑論》中說:“更或有身體薄弱,食少勞役過甚,又有修善常齋之人,胃氣久虛,因而勞倦得之者 。”
《脾胃論》也說:“大抵治飲食勞倦所得之病,乃虛勞七損證也 。”都說明此熱屬內傷發熱 。值得注意的是《內外傷辨惑論》
中雖有防風羌活湯、通氣防風湯及暑傷胃氣論的記載,但對于這些治外感的方劑和論述的解釋,仍應宗脾胃虛這一前提,誠如李東垣在清暑益氣湯方后注所言“此病皆因飲食失節,勞倦所傷,日漸因循,損其脾胃于而作病也” 。上述張先生治之斯案,即有此特點 。
甘溫除熱之“熱”屬內傷發熱無疑,而內傷發熱多由臟腑氣血所傷陰陽失去平衡所引起,其分類不外陰陽兩種 。甘溫除熱法所治療的發熱,是屬陰虛還是陽虛、氣虛?筆者認為其發熱當屬氣虛發熱范疇,這一點在《內外傷辨惑論·飲食勞倦論》中指出“茍飲食失節,寒溫不適,則脾胃乃傷,喜怒憂恐,勞役過度而損耗元氣,既脾胃虛衰、元氣不足而心火獨盛”,“脾胃之氣下流,使谷氣不得升浮是生長之令不行,則元陽以護其營衛,不任風寒,乃生寒熱,皆脾胃之氣不足所致也” 。不難看出,李氏認為發熱的基本病因是傷及脾胃之氣,以致中氣不足而出現各種癥狀從臨床各種病癥來看亦符合此種情況,出現次數最多的癥狀為:神疲乏力、納差、腹瀉或便溏、自汘氣短、懶言、頭暈、面色蒼白、舌體胖大、苔白、脈細數 。并歸納出甘溫除熱法的指征:病程較長,但一般在數月之內,年齡以10歲兒童,或20至25歲青年患者為多 。熱象:持續低熱,或壯熱不退,飲食失節或勞倦過度 。兼有脾氣虧虛,或氣血兩虛的癥狀 。用甘寒養陰,苦寒清熱之劑等無效 。
從上述情況來看,李氏所提以脾胃氣虛為前提的甘溫除熱法是與臨床相符合的,也證明了其發熱機制是“氣虛發熱”,而怎樣理解氣虛發熱機制無疑成了關鍵氣虛不斂,以致虛陽外越未免籠統 。氣虛致陽虛,以致陽損及陰,陰虛發熱,未免牽強 。脾胃為后天之本,其主要功能是:腐熟水谷,化為精微,形成谷氣,上達胸中,與自然之氣合,而形成宗氣 。
故而谷氣是中氣的主要部分,而若能將谷氣定性為“陰”,則氣虛發熱,易于理解,其他各種問題也可迎刃而解 。氣有沒有“陰”的性質呢?《老子·四十二章》言:“道生一,一生二,二生三,三生萬物 。萬物負陰而抱陽,沖氣以為和 。”陰陽二氣諧和,則為沖和之氣;《莊子·則陽》說“天地之氣,合而為一,分為陰陽”,皆說明氣有陰陽之分,即氣既有陽氣,亦有陰氣 。
這一點在“元氣”的界定中早已體現,《中醫大辭典》對“氣”解釋時言道:“一般概念均以氣為陽氣,強調功能方面”,其意思是將其定性為陽是“一般概念”,其依據重點是“強調功能”,此處之“功能”不言而喻,主要是指氣推動津液、血液運行的功能,因為氣本身輕清,其性動”,故而定性為“陽氣”,這里強調的僅僅是“動”的功能,因此定性為陽 。實際上氣還有“滋”“潤”的作用 。《靈樞·決氣篇》“上焦開發,五谷味,熏膚充體,澤毛,若霧露之溉,是為氣”;《難經·三十七難》“人之氣內溫于臟腑,外濡于腠理” 。此處之“澤毛”
“若霧露之溉”“濡”皆為“滋”“潤”之意,若從這一機制而言,氣屬陰當成立 。這一點從氣的生化方面亦可得到證明 。
陸晉笙曾言:“其氣所化,宗氣,營,衛分三,由是化津,化液,化精,化血 。精復化氣,以奉養全身 。”《素問·陰陽應象大論》中亦言“氣歸精”“精化為氣”,精的性質屬陰,即我們平常所言“陰精”,而氣由精所化,其性亦應為陰 。
氣有陰陽之分,元氣中元陰元陽并重,心、肝、陽臟其氣偏陽,谷氣、中氣偏陰 。何以言之?從谷氣生成來看,中氣主要是由于水谷兩物進入胃后,其精微化而為谷氣,水性屬陰,此無須多論 。谷物其生、長、收皆以水為基礎,其腐熟亦需水,其中雖有陰陽兩性但仍偏屬陰仲景桂枝湯方后飲啜米粥以滋汗源,亦可為證 。這是從谷氣的來源來看,其性屬陰 。從谷氣的去向來看,主要是化生成營氣,而營氣的性質屬陰,故谷氣亦屬陰 。這一點《黃帝內經》中亦曾記載,如《靈樞·營衛生會篇》“營出于中焦”;《靈樞·營氣》“營氣之道,內谷為寶” 。這些都說明營氣從谷氣所化 。《靈樞·邪客篇》“營氣者泌其津液,注之于脈,化以為血”;《靈樞·營衛生會篇》“此所受氣者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脈,乃化為血,以奉生身,莫貴于此,故獨得行于經道,命曰營氣” 。這些都說明營氣屬陰 。這是從谷氣的去向來看其性質屬陰 。
經曰:“夫胃為水谷之海,飲食入胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱 。”故而脾胃的功能能夠影響到五臟的功能 。另外,肺朝百脈,肝主輸泄,調暢氣機,心主神明都與脾胃關系密切五臟之間在生理上是相互依賴、相生相克的關系,在病理上也相互影響 。《內外傷辨惑論》中就曾單列“肺之脾胃虛”“腎之脾胃虛”并加以論述,臨床中常以參苓白術散、歸脾湯、六君子湯加減 。對于氣虛兼邪毒者,亦可用甘溫法,如有人曾用甘溫除熱法治療“敗血癥”“結核”等復雜疾病,以及急性淋巴細胞性白血病并大葉性肺炎,均取得良好療效 。這些都屬于氣虛的兼證 。
【張學文甘溫除熱方的配方組成】氣、血、津液生理上相互依存,病理上亦相互影響 。氣行則血行,氣虛則血滯、津停,故而臨床中常見到氣虛以致血虛、血瘀、發熱,氣虛以致津停、釀痰以及痰飲發熱,氣虛以致陰陽俱虛發熱等,都可用甘溫法,但已屬氣虛變證,不可不知矣 。

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