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張學文化裁小柴胡湯的配方組成

【配方組成】銀柴胡10g,黃芩10g,沙參15g,姜半夏10g,
丹參15g,山楂15g,桂枝10g,黃芪15g,狗脊12g,白薇
12g,胡黃連10g,瓜蔞15g
【作用與功效】和解少陽,活血化瘀 。
【適應證】定時高熱,背痛,發冷發熱,手足心熱 。
【張氏臨證心得】曾治惠某,女,26歲,工人 。初診(1980年3月8日):近1個月來每日下午3時許發高熱達39℃,三小時后可自行消退,曾住院治療效不著,亦未查明原因,體重銳減10余千克 。每次發病,先覺背痛,繼之發冷發熱,手足心熱甚,惡心胸痛,四肢末端發涼 。素納差,日進食150g許 。舌淡略黯,脈沉細略數 。辨證:少陽不樞,瘀血內阻,兼太陽之表氣虛,少陰之陰液虧之治法:和解少陽,活血化,溫補太陽之表,清滋少陰之里 。方藥:小柴胡湯化裁:
銀柴胡10g,黃芩10g,沙參15g,姜半夏10g,丹參15g,
山楂15g,桂枝10g,黃芪15g,狗脊12g,白薇12g,胡黃
連10g,瓜蔞15g.從4月16日隨訪,上方6劑,熱退告愈,再未服藥 。
【解讀賞析】高熱,病機頗為復雜,寒熱交作,發熱有時,為少陽樞機不利之征兆,故用小柴胡湯以和解之;因屬虛熱,陰液有虧,將柴胡易為銀柴胡,黨參易為沙參;背為陽,發熱先有背痛,即督脈虛而不通,用黃芪、桂枝、狗脊溫通督氣;午后發熱,即陰液虧而虛熱生,白薇、胡黃連勝其任;瘀血內阻,熱郁不宜,丹參、山楂當為其用;胸悶為陽郁,瓜蔞可宣陽 。諸藥合用,不亂其法 。
小柴胡湯為和解藥,可和解表里 。柴胡為小柴胡湯中主藥,其苦辛微寒,為解表藥,可引少陽的清氣自內達表,有汗散的作用,又可和調肝膽,使相火得以清降《神農本草經》
中記載“五臟六腑,寒熱邪氣”均可用柴胡 。柴胡應用量,臨證可伸縮在3g、5g、10g 。《溫病條辨》說:“溫熱誤下,用柴胡湯,預后不良 。”根據臨證經驗認為其“預后不良”是柴胡走散性能所致,這說明小柴胡湯的臨床使用是有禁忌的,其禁忌證就是濕溫病 。因此,臨證強調柴胡用量宜小,在濕熱纏綿時不宜應用 。
治濕溫熱病時,走表可選用芳香化濁之藿香、佩蘭;對里濕熱病,熱重于濕則宜先清熱,用黃芩、黃連,濕重于熱則利濕化濕,可選用茯苓、白術等 。濕溫之邪誤用柴胡疏達腠理,不僅使邪氣不解,反而有傷正氣,故有溫熱學家“劫陰”之說 。
通常臨床使用的柴胡,分南柴胡、北柴胡、銀柴胡、竹節柴胡 。南柴胡疏解作用強,北柴胡汗散作用明顯,銀柴胡治虛勞、退虛熱 。小柴胡湯中,柴胡為表藥,黃芩為里藥,半夏先降后升 。用柴芩半夏祛邪,用參姜草棗扶正 。扶正與祛邪并用,才稱之為和解之藥 。和者增益,解者解表、解散 。
小柴胡湯靈活應用于諸多病證 。如外感病:適用風寒外感,病在上焦者,強調有是證用是藥 。內傷病胃腸病、肝膽胰病的常用之劑 。各種神經官能癥、病在中焦及下焦亦可用小柴胡湯 。尿路系統疾病:泌尿系統感染并敗血癥見往來寒熱時,亦可用小柴胡湯 。柴胡對腸道桿菌有作用,并可退虛熱 。在治療尿路炎癥時,可用逍遙散和(或)肝湯加熟地黃、茅根等治之,取小柴胡湯之意,常可獲良效 。
婦科月經病:《傷寒論·辨太陽病脈證并治法第七》144條“婦人中風,七八日續得寒熱,發作有時,經水適斷者,此為熱入血室…”臨床每遇此證必以小柴胡湯化裁治之 。
歷代注家、臨床家、傷寒家對小柴胡湯做的評注極多 。
稍遠唯《醫方集解》汪昂之解最詳,今近唯劉渡舟先生心得最確 。汪昂云:“治傷寒中風少陽證,往來寒熱、胸脅痞滿,默默不欲食,心煩喜嘔;或腹中痛,或脅下痛,或渴,或咳,或利,或悸,小便不利,口苦耳聾,脈弦;或汗后余熱不解;及春月時嗽,瘧發寒熱,婦人傷寒熱人血室 。寒為陰,熱為陽;里為陰,表為陽;邪客于半表半里,陰出與陽爭,陰勝則寒;陽入與陰爭,陽勝則熱;陽不足則先寒,陰不足則先熱 。”又曰:“太陽行身之后,屬膀胱寒水,為表;陽明行身之前,屬胃燥金,為表之里;邪在于中,近后膀胱水則寒,近前陽明燥則熱也 。”
【張學文化裁小柴胡湯的配方組成】“寒熱有定時者為瘧,無定時者為往來寒熱,以熱在表而淺,邪惡正故畏寒,寒已復熱,此邪未并于表里,故寒熱微而無定時也 。半表半里,屬足少陽膽脈,行于兩脅,手少陽三焦之脈絡心包,風邪干之,心氣不得宜暢,故煩滿,或攻胸脅,故又胸脅痛也 。邪在表則呻吟不安,在里則煩而悶亂,邪自表而方傳里,故默默靜也 。”
汪氏最后指出,“經曰,陽入之陰則靜,邪在表則能食,入里則不能食,今在表里之間,故不欲食,未至于不能食也 。
邪在表則不煩不嘔,在里則煩嘔,表方傳里,故心煩喜嘔也 。
里虛協熱,故或渴或利,或腹中痛;里有停飲,故悸而小便不利;少陽膽脈絡于耳,故耳聾;膽氣上溢,故口苦;膽與肝皆屬木,故脈弦;春月時嗽,少陽當令之時也 。血室,沖脈也,男女皆有之,婦人傷寒七八日,邪當傳里,值經水適來,則邪不入腑,乘而入血室;或經水適斷,表邪乘虛亦入血室,熱與血搏結而不行,致有寒熱如瘧,暮則譫語如見鬼狀,在男子則下血譫語,皆為熱入血室 。婦人傷寒與男子無異,惟熱入血室、妊娠傷寒為不同也小柴胡在經主氣,在臟主血,故更能入血室 。
經曰:傷寒中風,有柴胡證,但見一證便是,不必悉具 。
又曰:傷寒五六日,發熱而嘔,醫以他藥下之,柴胡證仍在者,復與柴胡湯,必蒸蒸而振,發熱汗出而愈 。或濕熱在半表半里而發黃者,仍與小柴胡湯和其表里,雖雜證不能外也;亦治傷寒五六日,頭汗出,微惡寒,手足冷,心下滿,不欲食,大便硬,脈細者,為陽微結 。仲景曰:汗出為陽微,假令純陰結,不得復有外證,脈雖沉緊,不得為少陰病,所以然者,陰不得有汗,今頭有汗,故知非少陰也 。按三陰脈皆至頸,胸中而還,不上循頭 。”
程郊倩曰:“熱雖結而不甚也,以有微惡寒之半表在,至于脈沉,雖似里陰,則又有頭汗出之證以別之,凡脈細、脈沉、脈緊,皆陽熱郁結之證,無關少陰也,可見陽氣一結,不但陽證似陰,陽脈亦似陰矣 。”
徐忠可說,此小柴胡能“引清氣而行陽道,能引胃氣上行而行春令,能散諸經血凝氣聚,故凡邪在表里混雜者,俱藉之以提出少陽,俾循經而散,以柴甘生姜為定藥,余則加減隨證耳 。陶節庵曰:本經證心下飽悶,未經下者,非結胸也,乃表邪傳至胸中,未入于腑,尚為在表,只需小柴胡加枳桔,不效,就以本方兌小陷胸加枳桔,一服豁然,其效如神 。”這一點在臨床上驗例俯首可拾 。
喻嘉言指出:“傷寒分表里中三治,表里之邪俱盛,則、 。
從中而和之,故有小柴胡之和法,用人參、甘草、半夏、生姜、大棗助脾和中,但帶柴胡一味透表,黃芩一味透里 。飲入胃中,聽胃氣之升者,帶柴胡出表;胃氣之降者,帶黃芩入里;一和而表里之邪盡服,未盡者加工治之,不相扦格矣;又曰:虛勞發寒熱者,乃衛虛則惡寒營虛則發熱耳,緩調營衛,俾不亢戰,寒熱自止,若誤用小柴胡,俾汗多而衛傷于外,便溏而營傷于內,虛熱轉加,病益甚矣 。吳綬曰,小柴胡為半表半里之劑,太陽經之表熱,陽明經之標熱,皆不能解也 。若夫陽氣虛寒,面赤發熱,脈沉足冷者,服之立見危殆;及內有虛寒,大便不實,婦人新產發熱,皆不可用也 。”
而李士材說:“今人治傷寒,不分陰陽表里,概用此方去參投之,以為平穩,殺人多矣,不獨峻劑也李東垣曰:若血受病,亦先調氣,謂氣不調則血不行,氣夫血婦也,如婦人經病,先柴胡以行經之表,次四物以行經之里,亦先氣而后血也 。”上諸家諸論,各有其長,皆可參考之 。

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