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桃核承氣湯的合方思路與技巧、醫(yī)案驗(yàn)案

【應(yīng)用導(dǎo)讀】
瘀熱證以疼痛如刺，拘急，固定不移，夜間加重，女子經(jīng)行夾血塊，舌質(zhì)黯紅，苔薄黃，脈沉或澀為主 。
【方藥解讀】
桃核承氣湯是辨治瘀熱證的重要代表方，由桃仁去皮尖、五十個(gè)(8.5g)，大黃四兩(12g)，桂枝去皮、二兩(6g)，甘草炙、二兩(6g)，芒硝二兩(6g)所組成，以瀉熱逐瘀為主 。
運(yùn)用桃核承氣湯，若是辨治瘀熱證，最好用桃核承氣湯原方用量比例；若辨治以瘀血為主，可依病變酌情調(diào)整桃仁、桂枝用量；若辨治以熱為主，可依病變酌情調(diào)整大黃、芒硝用量；若是辨治夾氣虛者，可酌情調(diào)整甘草用量；若是辨治相兼雜病，合方運(yùn)用則是最佳選擇 。
1.藥用個(gè)性
(1)桃仁味苦、甘，性平 。苦平旨在降泄瘀血；甘平旨在滋潤生津 。
(2)桂枝味辛、甘，性溫 。辛溫旨在通經(jīng)散瘀，甘溫旨在益氣帥血 。
(3)大黃味苦，性寒 。苦寒相濟(jì)旨在瀉熱滌瘀 。
(4)芒硝味咸、苦，性寒 。咸苦寒相濟(jì)旨在瀉熱軟堅(jiān)滌瘀 。
(5)甘草味甘，性平，益氣生津，帥血行瘀 。
2.藥用配伍
【桃核承氣湯的合方思路與技巧、醫(yī)案驗(yàn)案】(1)桃仁與桂枝：辛以通，苦以瀉，苦辛相濟(jì)旨在瀉瘀散瘀 。(2)大黃與芒硝：苦寒旨在瀉熱降泄，咸寒旨在瀉熱軟堅(jiān)，苦咸寒相濟(jì)旨在瀉熱軟堅(jiān)祛瘀 。
(3)桃仁、桂枝與大黃、芒硝：通經(jīng)瀉熱，活血軟堅(jiān)，旨在祛瘀，桂枝兼制寒藥凝滯 。
(4)炙甘草與桃仁、桂枝：益氣通經(jīng)破瘀 。
(5)炙甘草與大黃、芒硝：瀉熱不傷氣，補(bǔ)虛不戀邪 。
【桃核承氣湯與基礎(chǔ)方合方辨治思路】
1.桃核承氣湯與四逆散合方急、慢性五臟六腑疾病既有瘀熱證的表現(xiàn)，又有氣機(jī)郁滯，對(duì)此既要治瘀熱證又要治氣郁證，可選用桃核承氣湯與四逆散合方，方以桃核承氣湯辨治瘀熱證，以四逆散辨治氣郁證 。
合方組成：桃仁9g，桂枝6g，大黃12g，芒硝6g，柴胡12g，枳實(shí)12g，白芍12g，炙甘草12g 。
2.桃核承氣湯與桂枝茯苓丸急、慢性五臟六腑疾病既有瘀熱證的表現(xiàn)，又有明顯瘀血阻滯，對(duì)此既要治瘀熱證又要治瘀血證，可選用桃核承氣湯與桂枝茯苓丸合方，方以桃核承氣湯辨治瘀熱證，以桂枝茯苓丸辨治瘀血證 。
合方組成：大黃12g，芒硝6g，炙甘草6g，茯苓12g，桂枝12g，白芍12g，桃仁12g，牡丹皮12g 。
3.桃核承氣湯與芍藥甘草湯急、慢性五臟六腑疾病既有瘀熱證的表現(xiàn)，又有氣血虛弱，對(duì)此既要治瘀熱證又要治氣血虛證，可選用桃核承氣湯與芍藥甘草湯合方，方以桃核承氣湯辨治瘀熱證，以芍藥甘草湯辨治氣血虛弱證 。
合方組成：桃仁9g，桂枝6g，大黃12g，芒硝6g，白芍12g，炙甘草12g 。4.桃核承氣湯與小陷胸湯急、慢性五臟六腑疾病既有瘀熱證的表現(xiàn)，又有痰熱，對(duì)此既要治瘀熱證又要治痰熱證，可選用桃核承氣湯與小陷胸湯合方，方以桃核承氣湯辨治瘀熱證，以小陷胸湯辨治痰熱證 。
合方組成：桃仁9g，桂枝6g，大黃12g，芒硝6g，炙甘草6g，黃連3g，半夏12g，全瓜蔞30g 。
5.桃核承氣湯與赤丸急、慢性五臟六腑疾病既有瘀熱證的表現(xiàn)，又有寒痰，對(duì)此既要治瘀熱證又要治寒痰證，可選用桃核承氣湯與赤丸合方，方以桃核承氣湯辨治瘀熱證，以赤丸辨治寒痰證 。
合方組成：桃仁9g，桂枝6g，大黃12g，芒硝6g，炙甘草6g，細(xì)辛3g，半夏12g，茯苓12g，烏頭6g 。
6.桃核承氣湯與梔子柏皮湯急、慢性五臟六腑疾病既有瘀熱證的表現(xiàn)，又有濕熱，對(duì)此既要治瘀熱證又要治濕熱證，可選用桃核承氣湯與梔子柏皮湯合方，方以桃核承氣湯辨治瘀熱證，以梔子柏皮湯辨治濕熱證 。
合方組成：桃仁9g，桂枝6g，大黃12g，芒硝6g，炙甘草6g，梔子15g，黃柏6g 。
7.桃核承氣湯與甘姜苓術(shù)湯急、慢性五臟六腑疾病既有瘀熱證的表現(xiàn)，又有寒濕，對(duì)此既要治瘀熱證又要治寒濕證，可選用桃核承氣湯與甘姜苓術(shù)湯合方，方以桃核承氣湯辨治瘀熱證，以甘姜苓術(shù)湯辨治寒濕證 。
合方組成：桃仁9g，桂枝6g，大黃12g，芒硝6g，炙甘草6g，白術(shù)9g，干姜9g，茯苓12g 。
8.桃核承氣湯與四逆湯急、慢性五臟六腑疾病既有瘀熱證的表現(xiàn)，又有陽虛證，對(duì)此既要治瘀熱證又要治陽虛證，可選用桃核承氣湯與四逆湯合方，方以桃核承氣湯辨治瘀熱證，以四逆湯辨治陽虛證 。
合方組成：桃仁9g，桂枝6g，大黃12g，芒硝6g，炙甘草6g，干姜5g，生附子5g 。
9.桃核承氣湯與百合地黃湯急、慢性五臟六腑疾病既有瘀熱證的表現(xiàn)，又有陰虛證，對(duì)此既要治瘀熱證又要治陰虛證，可選用桃核承氣湯與百合地黃湯合方，方以桃核承氣湯辨治瘀熱證，以百合地黃湯辨治陰虛證 。
合方組成：桃仁9g，桂枝6g，大黃12g，芒硝6g，炙甘草6g，百合14g，生地黃50g 。
10.桃核承氣湯與白虎湯急、慢性五臟六腑疾病既有瘀熱證的表現(xiàn)，又有邪熱盛實(shí)證，對(duì)此既要治瘀熱證又要治邪熱盛實(shí)證，可選用桃核承氣湯與白虎湯合方，方以桃核承氣湯辨治瘀熱證，以白虎湯辨治邪熱盛實(shí)證 。
合方組成：桃仁9g，桂枝6g，大黃12g，芒硝6g，炙甘草6g，石膏48g，知母18g，粳米18g 。
11.桃核承氣湯與大承氣湯急、慢性五臟六腑疾病既有瘀熱證的表現(xiàn)，又有熱結(jié)證，對(duì)此既要治瘀熱證又要治熱結(jié)證，可選用桃核承氣湯與大承氣湯合方，方以桃核承氣湯辨治瘀熱證，以大承氣湯辨治熱結(jié)證 。
合方組成：桃仁9g，桂枝6g，大黃12g，炙甘草6g，芒硝9g，枳實(shí)5g，厚樸24g 。
12.桃核承氣湯與大黃附子湯急、慢性五臟六腑疾病既有瘀熱證的表現(xiàn)，又有寒結(jié)證，對(duì)此既要治瘀熱證又要治寒結(jié)證，可選用桃核承氣湯與大黃附子湯合方，方以桃核承氣湯辨治瘀熱證，以大黃附子湯辨治寒結(jié)證 。
合方組成：桃仁9g，桂枝6g，大黃12g，芒硝6g，炙甘草6g，附子15g，細(xì)辛6g 。
13.桃核承氣湯與麻黃湯急、慢性五臟六腑疾病既有瘀熱證的表現(xiàn)，又有太陽傷寒證，對(duì)此既要治瘀熱證又要治太陽傷寒證，可選用桃核承氣湯與麻黃湯合方，方以桃核承氣湯辨治瘀熱證，以麻黃湯辨治太陽傷寒證 。
合方組成：桃仁9g，桂枝6g，大黃12g，芒硝6g，炙甘草6g，麻黃9g，杏仁12g 。
14.桃核承氣湯與桂枝湯急、慢性五臟六腑疾病既有瘀熱證的表現(xiàn)，又有太陽中風(fēng)證，對(duì)此既要治瘀熱證又要治太陽中風(fēng)證，可選用桃核承氣湯與桂枝湯合方，方以桃核承氣湯辨治瘀熱證，以桂枝湯辨治太陽中風(fēng)證 。
合方組成：桃仁9g，大黃12g，芒硝6g，炙甘草6g，桂枝9g，生姜9g，大棗12枚，白芍9g 。
【桃核承氣湯合方辨治臟腑兼證】
1.瘀熱證與氣虛病證
(1)瘀熱證與心氣血兩虛證：病變及癥狀表現(xiàn)是瘀熱證伴有心氣虛證如心悸，氣短，倦怠乏力，頭暈?zāi)垦＃噘|(zhì)淡，苔薄白 。對(duì)此既要治瘀熱證又要治心氣血兩虛證，可選用小建中湯與桃核承氣湯合方，方以小建中湯補(bǔ)益心氣心血，以桃核承氣湯瀉熱祛瘀 。合方組成：桂枝9g，白芍18g，生姜9g，大棗12枚，膠飴70ml，桃仁9g，大黃12g，芒硝6g，炙甘草6g 。
(2)瘀熱證與肺氣陰兩虛證：病變及癥狀表現(xiàn)是瘀熱證伴有肺氣陰兩虛證如咳嗽，氣喘，倦怠乏力，口干咽燥，五心煩熱 。對(duì)此既要治瘀熱證又要治肺氣陰兩虛證，可選用麥門冬湯與桃核承氣湯合方，方以麥門冬湯益氣養(yǎng)陰，以桃核承氣湯瀉熱祛瘀 。
合方組成：麥冬168g，半夏24g，人參9g，粳米9g，生姜9g，桃仁9g，桂枝6g，大黃12g，芒硝6g，炙甘草6g 。
(3)瘀熱證與脾胃氣虛證：病變及癥狀表現(xiàn)是瘀熱證伴有脾胃氣虛證如胃痛，動(dòng)則加重，不思飲食，舌質(zhì)淡紅 。對(duì)此既要治瘀熱證又要治脾胃氣虛證，可選用黃芪建中湯與桃核承氣湯合方，方以黃芪建中湯補(bǔ)益脾胃，以桃核承氣湯瀉熱祛瘀 。
合方組成：桂枝9g，白芍18g，生姜9g，大棗12枚，膠飴70ml，黃芪5g，桃仁9g，大黃12g，芒硝6g，炙甘草6g 。
2.瘀熱證與熱證
(1)瘀熱證與肺熱證：病變及癥狀表現(xiàn)是瘀熱證伴有肺熱證如咳嗽，或氣喘，口渴，舌質(zhì)紅，苔薄 。對(duì)此既要治瘀熱證又要治肺熱證，可選用澤漆湯與桃核承氣湯合方，方以澤漆湯清降肺熱，以桃核承氣湯瀉熱祛瘀 。
合方組成：半夏12g，紫參15g，澤漆150g，生姜15g，白前15g，黃芩9g，人參9g，桂枝9g，桃仁9g，大黃12g，芒硝6g，炙甘草6g 。
(2)瘀熱證與心熱證：病變及癥狀表現(xiàn)是瘀熱證伴有心熱證如心悸，心胸?zé)幔?。對(duì)此既要治瘀熱證又要治心熱證，可選用梔子豉湯與桃核承氣湯合方，方以梔子豉湯清瀉心熱，以桃核承氣湯瀉熱祛瘀 。
合方組成：梔子14g，淡豆豉10g，桃仁9g，桂枝6g，大黃12g，芒硝6g，炙甘草6g 。
(3)瘀熱證與肝熱證：病變及癥狀表現(xiàn)是瘀熱證伴有肝熱證如脅痛，急躁、頭痛，口苦，舌質(zhì)紅，苔薄黃 。對(duì)此既要治瘀熱證又要治肝熱證，可選用梔子柏皮湯與桃核承氣湯合方，方以梔子柏皮湯清瀉肝熱，以桃核承氣湯瀉熱祛瘀 。
合方組成：梔子15g，黃柏6g，桃仁9g，桂枝6g，大黃12g，芒硝6g，炙甘草6g 。
(4)瘀熱證與脾胃寒熱夾雜證：病變及癥狀表現(xiàn)是瘀熱證伴有脾胃寒熱夾雜證如胃痛、或胃脹、或胃滿，不思飲食，喜溫怕冷，口渴，喜飲熱水，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈沉或弱 。對(duì)此既要治瘀熱證又要治脾胃寒熱夾雜證，可選用半夏瀉心湯與桃核承氣湯合方，方以半夏瀉心湯清熱散寒補(bǔ)虛，以桃核承氣湯瀉熱祛瘀 。
合方組成：半夏12g，黃芩9g，干姜9g，黃連3g，人參9g，大棗12枚，桃仁9g，桂枝6g，大黃12g，芒硝6g，炙甘草6g 。
3.瘀熱證與氣郁證
(1)瘀熱證與心氣郁證：病變及癥狀表現(xiàn)是瘀熱證伴有心氣郁證如心中痞，胸悶，胸滿，胸脅竄痛，心胸引痛 。對(duì)此既要治瘀熱證又要治心氣郁證，可選用枳實(shí)薤白桂枝湯與桃核承氣湯合方，方以枳實(shí)薤白桂枝湯行氣解郁通陽，以桃核承氣湯瀉熱祛瘀 。合方組成：枳實(shí)4g，厚樸12g，薤白24g，全瓜蔞15g，桃仁9g，桂枝6g，大黃12g，芒硝6g，炙甘草6g 。
(2)瘀熱證與肝氣郁滯證：病變及癥狀表現(xiàn)是瘀熱證伴有肝氣郁滯證如胸脅脹悶，情緒低落，不思飲食 。對(duì)此既要治瘀熱證又要治肝氣郁滯證，可選用四逆散與桃核承氣湯合方，方以四逆散理氣解郁，調(diào)理氣機(jī)，以桃核承氣湯瀉熱祛瘀 。
合方組成：柴胡12g，白芍12g，枳實(shí)12g，桃仁9g，桂枝6g，大黃12g，芒硝6g，炙甘草6g 。
(3)瘀熱證與脾胃氣郁證：病變及癥狀表現(xiàn)是瘀熱證伴有脾胃氣郁證如脘腹脹滿，心下痞悶，濁氣逆行，脈沉 。對(duì)此既要治瘀熱證又要治脾胃氣郁證，可選用橘枳姜湯與桃核承氣湯合方，方以橘枳姜湯調(diào)理脾胃氣機(jī)，以桃核承氣湯瀉熱祛瘀 。
合方組成：陳皮48g，枳實(shí)9g，生姜24g，桃仁9g，桂枝6g，大黃12g，芒硝6g，炙甘草6g 。
(4)瘀熱證與肺氣郁證：病變及癥狀表現(xiàn)是瘀熱證伴有肺氣郁證如咳嗽，或氣喘，胸悶，胸滿，呼吸不利，脈沉 。對(duì)此既要治瘀熱證又要治肺氣郁證，可選用半夏厚樸湯與桃核承氣湯合方，方以半夏厚樸湯理氣化痰解郁，以桃核承氣湯瀉熱祛瘀 。
合方組成：半夏24g，厚樸9g，茯苓12g，生姜15g，干紫蘇葉6g，桃仁9g，桂枝6g，大黃12g，芒硝6g，炙甘草6g 。
4.瘀熱證與陰虛證
(1)瘀熱證與腎陰虛水氣證：病變及癥狀表現(xiàn)是瘀熱證伴有腎陰虛水氣證如腰酸，水腫，五心煩熱，舌質(zhì)紅，少苔，或苔黃 。對(duì)此既要治瘀熱證又要治腎陰虛水氣證，可選用豬苓湯與桃核承氣湯合方，方以豬苓湯利水育陰，以桃核承氣湯瀉熱祛瘀 。
合方組成：豬苓12g，茯苓12g，澤瀉12g，滑石12g，阿膠12g，桃仁9g，桂枝6g，大黃12g，芒硝6g，炙甘草6g 。
(2)瘀熱證與心陰證：病變及癥狀表現(xiàn)是瘀熱證伴有心陰虛證如心悸，心煩，盜汗，口渴，舌質(zhì)紅 。對(duì)此既要治瘀熱證又要治心陰虛證，可選用百合地黃湯和芍藥甘草湯與桃核承氣湯合方，方以百合地黃湯和芍藥甘草湯合方滋補(bǔ)心陰，以桃核承氣湯瀉熱祛瘀 。
合方組成：百合14g，生地黃50g，白芍12g，桃仁9g，桂枝6g，大黃12g，芒硝6g，炙甘草12g 。
【驗(yàn)案體會(huì)】
1.子宮腺肌病
尚某，女，32歲，鄭州人，有多年子宮腺肌病病史，近因病證加重前來診治 。刻診：經(jīng)期腹痛如刺，痛則周身冷汗出，經(jīng)夾血塊，大便干結(jié)，指甲凹陷，手足煩熱，口渴欲飲，舌質(zhì)黯淡，苔薄白，脈沉澀 。辨為瘀熱證與血虛陽虛證，治當(dāng)瀉熱逐瘀，溫陽補(bǔ)血，給予桃核承氣湯與當(dāng)歸四逆湯合方加味 。方取桃仁10g，大黃12g，芒硝6g，桂枝10g，白芍10g，當(dāng)歸10g，細(xì)辛10g，通草6g，大棗25枚，水蛭6g，虻蟲6g，海藻30g，炙甘草6g 。6劑 。水煎服，每天1劑，分3服 。二診：大便較前通暢，復(fù)以前方6劑 。三診：大便基本正常，以前方6劑 。四診：痛經(jīng)減輕，未出現(xiàn)周身冷汗出，血塊減少，以前方6劑 。五診：手足煩熱基本消除，以前方12劑 。六診：未有明顯不適，以前方12劑；七診：諸癥基本消退，以前方12劑；八診：經(jīng)期僅有輕微疼痛，其他無明顯不適，以前方12劑 。之后，為了鞏固療效，以前方治療120余劑 。隨訪1年，一切尚好 。用方提示：根據(jù)經(jīng)痛如刺、口渴欲飲辨為瘀熱，再根據(jù)痛則冷汗出辨為陽虛，依指甲凹陷辨為血虛，又依大便干結(jié)辨為熱結(jié)，以此辨為瘀熱證與血虛陽虛證；方以桃核承氣湯瀉熱逐瘀，以當(dāng)歸四逆湯補(bǔ)血溫陽，水蛭、虻蟲破血逐瘀，海藻軟堅(jiān)散結(jié)消腫 。方藥相互為用，以奏其效 。
2.冠心病、心肌梗死、下肢水腫
丁某，男，78歲，鄭州人，有多年冠心病病史，半年前因心肌梗死住院，出院至今心痛反復(fù)發(fā)作，服用中西藥可未能有效控制病情，近因病證加重前來診治 。刻診：心痛如刺，心胸?zé)幔娉啵砝浜钩觯肿悴粶兀氲》αΓ诳视嫙崴噘|(zhì)黯淡，苔白厚膩，脈沉 。辨為瘀熱證與陽虛證，治當(dāng)瀉熱逐瘀，溫陽散寒；給予桃核承氣湯與四逆湯合方加味 。方取桃仁10g，桂枝6g，大黃12g，芒硝6g，干姜5g，生半夏12g，紅參10g，五靈脂10g，生川烏5g，炙甘草6g 。6劑 。水煎服，每天1劑，分3服 。二診：心痛減輕，以前方6劑 。三診：心胸?zé)釡p輕，大便略溏，減大黃為10g，以前方6劑 。四診：下肢水腫減輕，身冷好轉(zhuǎn)，手足轉(zhuǎn)溫，以前方6劑 。五診：水腫基本消退，以前方6劑 。六診：心痛未作，以前方6劑；七診：諸癥基本緩解，以前方治療80余 。之后，以前方湯劑變?yōu)樯看?g，每日3次，治療3個(gè)月 。隨訪1年，一切尚好 。用方提示：根據(jù)心痛如刺、心胸?zé)岜鏋轲鰺幔俑鶕?jù)手足不溫辨為陽虛，依口渴欲飲熱水辨為寒夾熱，又依舌質(zhì)暗、苔膩辨為痰瘀，以此辨為瘀熱證與陽虛證；方以桃核承氣湯清瀉瘀熱，以四逆湯溫壯陽氣，加紅參補(bǔ)益心氣，五靈脂活血止痛，生半夏溫化痰濕 。方藥相互為用，以奏其效 。

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