茯苓四逆湯的合方思路與技巧、醫(yī)案驗(yàn)案
【應(yīng)用導(dǎo)讀】
心腎陽氣虛證以煩躁，手足不溫，畏寒怕冷，心悸，心痛，氣短，乏力，舌質(zhì)淡，脈弱為主 。
【方藥解讀】
茯苓四逆湯是辨治心腎陽氣虛證的重要代表方，由茯苓四兩(12g)人參一兩(3g)，附子生用、去皮、破八片、一枚(5g)，甘草炙、二兩(6g)，干姜一兩半(4.5g)所組成，以溫補(bǔ)心腎陽氣為主 。
運(yùn)用茯苓四逆湯，若是辨治心腎陽氣虛證，最好用茯苓四逆湯原方用量比例；若辨治以氣虛為主，可依因病變酌情調(diào)整人參用量；若辨治以寒為主，可依病變酌情調(diào)整附子、干姜用量；若是辨治夾濕濁，可酌情調(diào)整茯苓用量；若是辨治相兼雜病，合方運(yùn)用則是最佳選擇 。
1.藥用個(gè)性
(1)附子味辛、甘，性熱 。辛甘熱相濟(jì)旨在溫陽壯陽補(bǔ)陽 。
(2)干姜味辛，性熱 。辛熱相濟(jì)旨在溫陽化陽 。
(3)茯苓味淡、甘，性平 。淡甘平旨在滲利益氣安神 。
(4)人參味甘、苦，性溫 。大補(bǔ)元?dú)猓{(diào)營養(yǎng)衛(wèi) 。
(5)炙甘草味甘，性平，益氣生津和中 。
2.藥用配伍
(1)附子與干姜：溫壯陽氣，化生陽氣 。
(2)人參與甘草：大補(bǔ)元?dú)猓蚧?。
(3)人參、甘草與茯苓：益氣化陽，滲利安神 。
(4)附子、干姜與人參、甘草：益氣化陽，壯陽補(bǔ)陽 。
(5)附子、干姜與茯苓：溫陽壯陽，滲利安神 。
【茯苓四逆湯與基礎(chǔ)方合方辨治思路】
1.茯苓四逆湯與小陷胸湯急、慢性心腎疾病既有心腎陽氣虛證的表現(xiàn)，又有痰熱，對(duì)此既要治心腎陽氣虛證又要治痰熱證，可選用茯苓四逆湯與小陷胸湯合方，方以茯苓四逆湯辨治心腎陽氣虛證，以小陷胸湯辨治痰熱證 。
合方組成：人參3g，干姜5g，生附子5g，茯苓12g，炙甘草6g，黃連3g，半夏12g，全瓜蔞30g 。
2.茯苓四逆湯與赤丸急、慢性心胸疾病既有心腎陽氣虛證的表現(xiàn)，又有寒痰，對(duì)此既要治心腎陽氣虛證又要治寒痰證，可選用茯苓四逆湯與赤丸合方，方以茯苓四逆湯辨治心腎陽氣虛證，以赤丸辨治寒痰證 。
合方組成：人參3g，干姜5g，生附子5g，炙甘草6，半夏12g，茯苓12g，烏頭6g，細(xì)辛3g 。
3.茯苓四逆湯與梔子柏皮湯急、慢性心腎疾病既有心腎陽氣虛證的表現(xiàn)，又有濕熱，對(duì)此既要治心腎陽氣虛證又要治濕熱證，可選用茯苓四逆湯與梔子柏皮湯合方，方以茯苓四逆湯辨治心腎陽氣虛證，以梔子柏皮湯辨治濕熱證 。
合方組成：人參3g，干姜5g，生附子5g，茯苓12g，炙甘草6g，梔子15g，黃柏6g 。
4.茯苓四逆湯與甘姜苓術(shù)湯急、慢性心腎疾病既有心腎陽氣虛證的表現(xiàn)，又有寒濕，對(duì)此既要治心腎陽氣虛證又要治寒濕證，可選用茯苓四逆湯與甘姜苓術(shù)湯合方，方以茯苓四逆湯辨治心腎陽氣虛證，以甘姜苓術(shù)湯辨治寒濕證 。
合方組成：人參3g，生附子5g，茯苓12g，炙甘草6g，白術(shù)9g，干姜9g 。
5.茯苓四逆湯與當(dāng)歸四逆湯急、慢性心腎疾病既有心腎陽氣虛證的表現(xiàn)，又有血虛陽虛證，對(duì)此既要治心腎陽氣虛證又要治血虛陽虛證，可選用茯苓四逆湯與當(dāng)歸四逆湯合方，方以茯苓四逆湯辨治心腎陽氣虛證，以當(dāng)歸四逆湯辨治血虛陽虛證 。
【茯苓四逆湯的合方思路與技巧、醫(yī)案驗(yàn)案】合方組成：人參3g，干姜5g，生附子5g，茯苓12g，桂枝9g，白芍9g，當(dāng)歸9g，細(xì)辛9g，通草6g，大棗25枚，炙甘草6g 。
6.茯苓四逆湯與四逆湯急、慢性心腎疾病既有心腎陽氣虛證的表現(xiàn)，又有陽虛證，對(duì)此既要治心腎陽氣虛證又要治陽虛證，可選用茯苓四逆湯與四逆湯合方，方以茯苓四逆湯辨治心腎陽氣虛證，以四逆湯辨治陽虛證 。
合方組成：人參3g，茯苓12g，炙甘草12g，干姜10g，生附子10g 。
7.茯苓四逆湯與百合地黃湯急、慢性心腎疾病既有心腎陽氣虛證的表現(xiàn)，又有陰虛證，對(duì)此既要治心腎陽氣虛證又要治陰虛證，可選用茯苓四逆湯與百合地黃湯合方，方以茯苓四逆湯辨治心腎陽氣虛證，以百合地黃湯辨治陰虛證 。
合方組成：人參3g，干姜5g，生附子5g，茯苓12g，炙甘草6g，百合14g，生地黃50g 。
8.茯苓四逆湯與白虎湯急、慢性心腎疾病既有心腎陽氣虛證的表現(xiàn)，又有邪熱盛實(shí)證，對(duì)此既要治心腎陽氣虛證又要治邪熱盛實(shí)證，可選用茯苓四逆湯與白虎湯合方，方以茯苓四逆湯辨治心腎陽氣虛證，以白虎湯辨治邪熱盛實(shí)證 。
合方組成：人參3g，干姜5g，生附子5g，茯苓12g，炙甘草6g，石膏48g，知母18g，粳米18g 。
9.茯苓四逆湯與大承氣湯急、慢性心腎疾病既有心腎陽氣虛證的表現(xiàn)，又有熱結(jié)證，對(duì)此既要治心腎陽氣虛證又要治熱結(jié)證，可選用茯苓四逆湯與大承氣湯合方，方以茯苓四逆湯辨治心腎陽氣虛證，以大承氣湯辨治熱結(jié)證 。
合方組成：生附子5g，人參3g，干姜5g，茯苓12g，炙甘草6g，大黃12g，芒硝9g，枳實(shí)5g，厚樸24g 。
10.茯苓四逆湯與大黃附子湯急、慢性心腎疾病既有心腎陽氣虛證的表現(xiàn)，又有寒結(jié)證，對(duì)此既要治心腎陽氣虛證又要治寒結(jié)證，可選用茯苓四逆湯與大黃附子湯合方，方以茯苓四逆湯辨治心腎陽氣虛證，以大黃附子湯辨治寒結(jié)證 。
合方組成：人參3g，干姜5g，生附子5g，茯苓12g，炙甘草6g，大黃9g，附子15g，細(xì)辛6g 。
【茯苓四逆湯合方辨治臟腑兼證】
1.心腎陽氣虛證與脾胃病證病人既有急、慢性心腎疾病，又有急、慢性脾胃疾病，根據(jù)病變證機(jī)及病證表現(xiàn)僅治心腎疾病或脾胃疾病都有其局限性，對(duì)此只有相互兼治才是最佳選擇 。
(1)心腎陽氣虛證與脾胃虛寒證：病變及癥狀表現(xiàn)是心腎陽氣虛證伴有脾胃虛寒證如脘腹疼痛，不思飲食，喜溫怕冷，舌質(zhì)淡，苔薄白 。對(duì)此既要治心腎陽氣虛證又要治脾胃虛寒證，可選用理中丸與茯苓四逆湯合方，方以理中丸溫補(bǔ)脾胃，以茯苓四逆湯溫補(bǔ)心腎陽氣 。
合方組成：人參9g，白術(shù)9g，干姜9g，生附子5g，茯苓12g，炙甘草9g 。
(2)心腎陽氣虛證與脾胃氣陰兩虛證：病變及癥狀表現(xiàn)是心腎陽氣虛證伴有脾胃氣陰兩虛證如胃痛，不思飲食，倦怠乏力，口干咽燥，五心煩熱 。對(duì)此既要治心腎陽氣虛證又要治脾胃氣陰兩虛證，可選用麥門冬湯與茯苓四逆湯合方，方以麥門冬湯益氣養(yǎng)陰，以茯苓四逆湯溫補(bǔ)心腎陽氣 。
合方組成：麥冬168g，半夏24g，人參9g，粳米9g，大棗12枚，干姜5g，生附子5g，茯苓12g，炙甘草6g 。
(3)心腎陽氣虛證與脾胃郁熱證：病變及癥狀表現(xiàn)是心腎陽氣虛證伴有脾胃郁熱證如胃痛，不思飲食，食則燒心，喜涼惡熱 。對(duì)此既要治心腎陽氣虛證又要治太陽脾胃郁熱證，可選用瀉心湯和梔子厚樸湯與茯苓四逆湯合方，瀉心湯和梔子厚樸湯清瀉脾胃郁熱，以茯苓四逆湯溫補(bǔ)心腎陽氣 。
合方組成：大黃6g，黃連3g，黃芩3g，梔子14g，厚樸12g，枳實(shí)4g，人參3g，干姜5g，生附子5g，茯苓12g，炙甘草6g 。
(4)心腎陽氣虛證與脾胃瘀血證：病變及癥狀表現(xiàn)是心腎陽氣虛證伴有脾胃瘀血證如胃痛如針，夜間痛甚，舌質(zhì)黯，脈澀 。對(duì)此既要治心腎陽氣虛證又要治脾胃瘀血證，可選用桂枝茯苓丸與茯苓四逆湯合方，方以桂枝茯苓丸活血化瘀，以茯苓四逆湯溫補(bǔ)心腎陽氣 。
合方組成：桂枝12g，桃仁12g，白芍12g，牡丹皮12g，人參3g，干姜5g，生附子5g，茯苓12g，炙甘草6g 。
2.心腎陽氣虛證與肝病證病人既有急、慢性心腎疾病，又有急、慢性肝膽疾病，根據(jù)病變證機(jī)及病證表現(xiàn)僅治心腎疾病或肝膽疾病都有其局限性，對(duì)此只有相互兼治才是最佳選擇 。
(1)心腎陽氣虛證與肝氣郁滯證：病變及癥狀表現(xiàn)是心腎陽氣虛證伴有肝氣郁滯證如胸脅脹痛，情緒低落，不欲言語 。對(duì)此既要治心腎陽氣虛證又要治肝氣郁滯證，可選用四逆散與茯苓四逆湯合方，方以四逆散理氣解郁，調(diào)理氣機(jī)，以茯苓四逆湯溫補(bǔ)心腎陽氣 。
合方組成：柴胡12g，枳實(shí)12g，白芍12g，人參3g，干姜5g，生附子5g，茯苓12g，炙甘草12g 。
(2)心腎陽氣虛證與肝血虛證：病變及癥狀表現(xiàn)是心腎陽氣虛證伴有肝血虛證如脅痛，頭暈?zāi)垦＃讣谉o澤，或月經(jīng)不調(diào) 。對(duì)此既要治心腎陽氣虛證又要治肝血虛證，可選用膠艾湯與茯苓四逆湯合方，方以膠艾湯補(bǔ)血養(yǎng)血，以茯苓四逆湯溫補(bǔ)心腎陽氣 。合方組成：川芎6g，阿膠6g，艾葉9g，當(dāng)歸9g，阿膠6g，白芍12g，干地黃18g，人參3g，干姜5g，生附子5g，茯苓12g，炙甘草6g 。
(3)心腎陽氣虛證與肝濕熱證：病變及癥狀表現(xiàn)是心腎陽氣虛證伴有肝濕熱證如脅痛，頭痛，口苦，或陰癢，陰汗 。對(duì)此既要治心腎陽氣虛證又要治肝濕熱證，可選用茵陳蒿湯與茯苓四逆湯合方，方以茵陳蒿湯清利濕熱，以茯苓四逆湯溫補(bǔ)心腎陽氣 。
合方組成：茵陳18g，梔子14g，大黃6g，人參3g，干姜5g，生附子5g，茯苓12g，炙甘草6g 。
3.心腎陽氣虛證與心病證慢性心腎疾病在其病變過程中有時(shí)出現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜的病證表現(xiàn)，尤其是病變證機(jī)涉及多個(gè)方面，對(duì)此治療僅局限于任何一個(gè)方面，都不能取得最佳治療效果 。
(1)心腎陽氣虛證與心血虛證：病變及癥狀表現(xiàn)是心腎陽氣虛證伴有心血虛證如心悸，失眠、多夢(mèng)，氣短，頭暈?zāi)垦＃嫔n白，舌質(zhì)淡，苔薄白 。對(duì)此既要治心腎陽氣虛證又要治心血虛證，可選用酸棗仁湯與茯苓四逆湯合方，方以酸棗仁湯養(yǎng)心安神，以茯苓四逆湯溫補(bǔ)心腎陽氣 。
合方組成：酸棗仁48g，川芎6g，知母6g，人參3g，干姜5g，生附子5g，茯苓12g，炙甘草6g 。
(2)心腎陽氣虛證與心熱證：病變及癥狀表現(xiàn)是心腎陽氣虛證伴有心熱證如心悸，心胸?zé)幔?。可選用梔子豉湯與茯苓四逆湯合方，方以梔子豉湯清瀉心熱，以茯苓四逆湯溫補(bǔ)心腎陽氣 。
合方組成：梔子14g，淡豆豉10g，人參3g，干姜5g，生附子5g，茯苓12g，炙甘草6g 。
(3)心腎陽氣虛證與心氣郁證：病變及癥狀表現(xiàn)是心腎陽氣虛證伴有心氣郁證如心中痞，胸悶，胸滿，胸脅竄痛，心胸引痛 。對(duì)此既要治心腎陽氣虛證又要治心氣郁證，可選用枳實(shí)薤白桂枝湯與茯苓四逆湯合方，方以枳實(shí)薤白桂枝湯行氣解郁通陽，以茯苓四逆湯溫補(bǔ)心腎陽氣 。
合方組成：枳實(shí)4g，厚樸12g，薤白24g，全瓜蔞15g，桂枝3g，人參3g，干姜5g，生附子5g，茯苓12g，炙甘草6g 。
(4)心腎陽氣虛證與瘀熱阻心證：病變及癥狀表現(xiàn)是心腎陽氣虛證伴有瘀熱阻心證如心痛如針，固定不移，夜間痛甚，舌質(zhì)黯紅，脈澀 。對(duì)此既要治心腎陽氣虛證又要治瘀熱阻心證，可選用下瘀血湯與茯苓四逆湯合方，方以下瘀血湯瀉下瘀熱，以茯苓四逆湯溫補(bǔ)心腎陽氣 。
合方組成：大黃6g，桃仁4g，?蟲10g，人參3g，干姜5g，生附子5g，茯苓12g，炙甘草6g 。
【驗(yàn)案體會(huì)】
1.抑郁癥
范某，女，37歲，新鄉(xiāng)人，有3年抑郁癥病史，近因病證加重前來診治 。刻診：胸脅脹悶，表情沉默，善哭多悲，失眠、多噩夢(mèng)，心悸，煩躁，怕冷，手足厥逆，夜間小便多，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弱 。辨為心腎陽氣虛證與心血虛證，治當(dāng)溫補(bǔ)心腎，養(yǎng)血安神，給予酸棗仁湯與茯苓四逆湯合方加味 。方取酸棗仁48g，川芎6g，知母6g，紅參3g，干姜5g，生川烏5g，茯苓12g，龍骨24g，牡蠣24g，紫石英30g，炙甘草6g；12劑，第1次煎35分鐘，第2次煎30分鐘，合并藥液 。每日1劑，分3服；二診：心悸好轉(zhuǎn)，以前方12劑；三診：善哭喜悲好轉(zhuǎn)，以前方12劑；四診：失眠減輕，仍多夢(mèng)，加朱砂3g，以前方12劑；五診：多夢(mèng)減少，失眠基本恢復(fù)正常，以前方12劑；六診：諸癥明顯好轉(zhuǎn)，以前方12劑；七診：諸癥得到有效控制，以前方治療50余劑；之后，為了鞏固療效，以前方湯劑變?yōu)樯看?0g，每日3次 。隨訪1年，一切正常 。
用方體會(huì)：根據(jù)胸脅脹悶、表情沉默辨為氣郁，再根據(jù)心悸、煩躁、怕冷辨為心陽虛，又依小便多辨為腎陽虛，以此辨為心腎陽氣虛證與心肝陰血虛證證；方以酸棗仁湯養(yǎng)心安神，以茯苓四逆湯(無生附子以生川烏代替)溫補(bǔ)心腎陽氣，加龍骨、牡蠣潛陽安神，又加紫石英降泄安神 。方藥相互為用，以奏其效 。
2.心肌缺血
程某，女，67歲，鄭州人，有多年心肌缺血病史，近因病證加重前來診治 。刻診：心胸引痛，胸悶，胸中氣逆，手足不溫，咽中痰阻色白，口淡不渴，舌質(zhì)黯淡，苔白略膩，脈沉弱 。辨為心腎陽氣虛證與心氣郁證，治當(dāng)溫補(bǔ)心腎，行氣寬胸，給予枳實(shí)薤白桂枝湯與茯苓四逆湯合方 。方取枳實(shí)4g，厚樸12g，薤白24g，全瓜蔞15g，桂枝3g，紅參3g，干姜5g，生川烏5g，茯苓12g，生半夏12g，五靈脂10g，炙甘草6g 。6劑 。第1次煎35分鐘，第2次煎30分鐘，合并藥液 。每日1劑，分3服；二診：心胸引痛減輕，以前方6劑；三診：咽中痰減少，以前方6劑；四診：胸中氣逆基本消除，以前方6劑；五診：苔膩消退，以前方6劑；六診：諸癥緩解，以前方治療80余劑，經(jīng)心電圖復(fù)查基本恢復(fù)正常 。隨訪半年，一切尚好 。
用方體會(huì)：根據(jù)心胸引痛、胸悶辨為心氣郁，再根據(jù)手足不溫、口淡不渴辨為陽虛，依咽中痰阻色白、苔白膩辨為氣郁夾痰，以此辨為心腎陽氣虛證與心氣郁證；方以枳實(shí)薤白桂枝湯行氣解郁通陽，以茯苓四逆湯溫補(bǔ)心腎陽氣，加半夏燥濕化痰，五靈脂活血化瘀止痛 。方藥相互為用，以奏其效 。
推薦閱讀
- 血府逐瘀湯的正宗配方組成劑量、方歌速記歌訣、用法用量
- 補(bǔ)陽還五湯的正宗配方組成劑量、方歌速記歌訣、用法用量
- 程鐘齡蠲痹湯的作用功效
- 程鐘齡銀花甘草湯的作用功效
- 程鐘齡菊花甘草湯的作用功效
- 程鐘齡秦艽天麻湯的作用功效
- 程鐘齡茵陳術(shù)附湯的作用功效
- 銀耳紅棗雞湯的做法（熱菜菜譜）
- 經(jīng)常喝湯有什么好處？榴蓮殼煲湯怎么做
- 酸菜粉絲丸子湯的做法（家常菜）