四逆湯的合方思路與技巧、醫(yī)案驗案
【應(yīng)用導(dǎo)讀】
陽者，陽熱，主動，司溫煦；陽之于人，既不可太過又不可不及，太過者為陽熱邪氣，可演變?yōu)闊嶙C；不及者為陽化不足，可演變?yōu)楹C；又氣可化陽，陽生于氣；陽虛者，陰寒加氣虛 。
陽虛證(即寒證十氣虛證)以手足厥逆，蜷臥，畏寒怕冷，倦怠乏力，或神志昏厥，口淡不渴，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱為主要表現(xiàn)，辨治陽虛證的表現(xiàn)不一定都具備，只要具備其中癥狀2個或2個以上，即可辨為陽虛證 。
【方藥解讀】
四逆湯是辨治陽虛證的基礎(chǔ)代表方，由甘草炙、二兩(6g)，干姜一兩半(4.5g)，附子生用、去皮、破八片、一枚(5g)所組成；方以溫壯陽氣為主 。
運用四逆湯，若是辨治陽虛證，最好用四逆湯原方用量比例；若辨治以寒為主，可依病變酌情調(diào)整附子、干姜用量；若辨治以氣虛為主，可依病變酌情調(diào)整甘草用量；若是辨治相兼雜病，合方運用則是最佳選擇 。
1.藥用個性
(1)附子味辛、甘，性熱 。辛熱旨在壯陽，辛甘旨在補陽，辛甘熱相濟溫陽為主，補陽為次 。
(2)干姜味辛，性熱 。辛熱溫散，辛熱透達，辛熱通暢 。
(3)甘草味甘，性平 。甘以補益，偏于益氣；甘以生津，偏于益陰 。
2.藥用配伍
(1)甘草與附子：兩甘相濟旨在補益，辛甘化陽旨在補陽 。(2)甘草與干姜：辛甘相濟旨在化陽補陽 。
(3)附子與干姜：兩辛相濟旨在溫陽行散，辛甘化陽旨在壯陽回陽 。
【合方思路】
1.陽虛證與脾胃病證
(1)陽虛證與脾胃郁熱證：病變及癥狀表現(xiàn)是陽虛證伴有脾胃郁熱證如胃痛灼熱，不思飲食，燒心 。對此既要治陽虛證又要治脾胃郁熱證，可選用瀉心湯和梔子厚樸湯與四逆湯合方，方以瀉心湯和梔子厚樸湯清瀉脾胃郁熱，以四逆湯溫壯陽氣 。
合方組成：大黃6g，黃連3g，黃芩3g，梔子14g，厚樸12g，枳實4g，生附子5g，干姜5g，炙甘草6g 。
(2)陽虛證與脾胃虛寒證：病變及癥狀表現(xiàn)是陽虛證伴有脾胃虛寒證如胃痛，不思飲食，喜熱怕冷，倦怠乏力，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱 。對此既要治陽虛證又要治脾胃虛寒證，可選用理中丸與四逆湯合方，方以理中丸溫補脾胃，以四逆湯溫壯陽氣 。
合方組成：人參9g，白術(shù)9g，干姜9g，生附子5g，炙甘草9g 。(3)陽虛證與脾胃氣虛證：病變及癥狀表現(xiàn)是陽虛證伴有脾胃氣虛證如胃痛，不思飲食，倦怠乏力，面色萎黃，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱 。對此既要治陽虛證又要治脾胃氣虛證，可選用黃芪建中湯與四逆湯合方，方以黃芪建中湯補益脾胃，以四逆湯溫壯陽一合方組成：桂枝9g，白芍18g，生姜9g，大棗12枚，膠飴70ml，黃芪5g，干姜5g，生附子5g，炙甘草6g 。
(4)陽虛證與脾胃氣陰兩虛證：病變及癥狀表現(xiàn)是陽虛伴有脾胃陰虛證如胃脘隱痛，饑不思食，五心煩熱，盜汗，倦怠乏力，舌質(zhì)紅，脈細數(shù) 。對此既要治陽虛證又要治脾胃氣陰兩虛證，可選用麥門冬湯與四逆湯合方，方以麥門冬湯益氣養(yǎng)陰，以四逆湯溫壯陽氣 。
合方組成：麥冬168g，半夏24g，人參9g，粳米9g，大棗12枚，干姜5g，生附子5g，炙甘草6g 。
2.陽虛證與心病證
(1)陽虛證與心熱證：病變及癥狀表現(xiàn)是陽虛證伴有心熱證如心煩，或心痛，失眠，舌質(zhì)紅 。對此既要治陽虛證又要治心熱證，可選用梔子豉湯與四逆湯合方，方以梔子豉湯清瀉心熱，以四逆湯溫壯陽氣 。
合方組成：梔子15g，香豉24g，干姜9g，生附子5g，炙甘草6g 。
(2)陽虛證與心陽虛證：病變及癥狀表現(xiàn)是陽虛證伴有心陽虛證如心悸，或心痛，倦怠乏力，怕冷，脈弱 。對此既要治陽虛證又要治心陽虛證，可選用桂枝加附子湯與四逆湯合方，方以桂枝加附子湯溫補心陽，以四逆湯溫壯陽氣 。
合方組成：桂枝9g，白芍9g，生姜9g，大棗12枚，干姜5g，生附子5g，炙甘草6g 。
(3)陽虛證與心血虛證：病變及癥狀表現(xiàn)是陽虛證伴有心血虛證如心悸，失眠，多夢，健忘，頭暈?zāi)垦＃}弱 。對此既要治陽虛證又要治心血虛證，可選用酸棗仁湯與四逆湯合方，方以酸棗仁湯養(yǎng)血安神，以四逆湯溫壯陽氣 。
合方組成：酸棗仁48g，知母6g，川芎6g，茯苓6g，干姜5g，生附子5g，炙甘草6g 。
(4)陽虛證與心陰虛證：病變及癥狀表現(xiàn)是陽虛證伴有心陰虛證如心煩，潮熱，盜汗，舌質(zhì)紅，脈細數(shù) 。對此既要治陽虛證又要治心陰虛證，可選用百合地黃湯和芍藥甘草湯與四逆湯合方，百合地黃湯和芍藥甘草湯合方滋補心陰，以四逆湯溫壯陽氣 。合方組成：百合14g，生地黃50g，白芍12g，干姜5g，生附子5g，炙甘草12g 。
3.陽虛證與肝病證
(1)陽虛證與肝熱證：病變及癥狀表現(xiàn)是陽虛證伴有肝熱證如脅痛，頭痛，急躁，失眠，舌質(zhì)紅 。對此既要治陽虛證又要治肝熱證，可選用梔子柏皮湯與四逆湯合方，方以梔子柏皮湯清瀉肝熱，以四逆湯溫壯陽氣 。
合方組成：梔子15g，黃柏6g，炙甘草6g，干姜5g，生附子5g 。(2)陽虛證與肝寒證：病變及癥狀表現(xiàn)是陽虛證伴有肝寒證如脅痛，頭痛，煩躁，失眠，手足不溫，倦怠乏力，脈弱 。對此既要治陽虛證又要治肝寒證，可選用吳茱萸湯與四逆湯合方，方以吳茱萸湯溫肝散寒，以四逆湯溫壯陽氣 。
合方組成：吳茱萸24g，人參9g，生姜18g，大棗12枚，炙甘草6g，干姜5g，生附子5g 。
(3)陽虛證與肝血虛證：病變及癥狀表現(xiàn)是陽虛證伴有肝血虛證如脅痛，頭暈?zāi)垦＃嫔讣撞粯s，失眠，多夢，健忘，脈弱 。對此既要治陽虛證又要治肝血虛證，可選用膠艾湯與四逆湯合方，方以膠艾湯補血養(yǎng)血，以四逆湯溫壯陽氣 。
合方組成：川芎6g，阿膠6g，艾葉9g，當歸9g，白芍12g，干地黃18g，生附子5g，干姜5g，炙甘草9g 。
(4)陽虛證與肝陰虛證：病變及癥狀表現(xiàn)是陽虛證伴有肝陰虛證如脅痛，頭痛，潮熱，盜汗，舌紅，脈細數(shù) 。對此既要治陽虛證又要治肝陰虛證，可選用百合雞子湯和芍藥甘草湯與四逆湯合方，方以百合雞子湯和芍藥甘草湯合方滋補肝陰，以四逆湯溫壯陽氣 。
合方組成：百合14g，雞子黃1枚，白芍12g，甘草12g，生附子5g，干姜5g 。
【驗案體會】
1.牙痛
【四逆湯的合方思路與技巧、醫(yī)案驗案】夏某，女，28歲，鄭州人，近幾年來經(jīng)常牙痛，近因牙痛加重前來診治 。刻診：牙痛如冰，食冷熱加劇，心胸?zé)幔肿悴粶兀噘|(zhì)紅，苔薄黃，脈浮弱 。辨為陽虛證與心熱證，治當溫陽散寒，清熱除煩，給予梔子豉湯與四逆湯合方加味 。方取梔子15g，香豉24g，干姜5g，生川烏5g，黃連10g，細辛10g，炙甘草6g 。6劑 。第1次煎35分鐘，第2次煎30分鐘，合并藥液 。每日1劑，分3服；二診：牙痛減輕，以前方6劑；三診：牙痛冰涼減輕，以前方6劑；四診：心胸?zé)釡p輕，以前方6劑；五診：牙痛冰涼解除，以前方6劑；六診：牙痛冰涼止，以前方6劑 。隨訪1年，一切尚好 。
用方體會：根據(jù)牙痛冰涼、手足不溫辨為陽虛，再根據(jù)心胸?zé)帷⑸噘|(zhì)紅辨為心熱，因食冷熱加重辨為寒夾熱，以此辨為陽虛證與心熱證；方以梔子豉湯清瀉心熱，以四逆湯溫壯陽氣，加黃連清心除煩，細辛溫陽散寒止痛 。方藥相互為用，以取其效 。
2.閉經(jīng)
許某，女，32歲，鄭州人，3年前因感冒靜脈輸液后至今，用西藥即來月經(jīng)，否則閉經(jīng)，近因親戚介紹前來診治 。刻診：閉經(jīng)，全身怕冷，手足不溫，不喜冷食，面色不榮，失眠多夢，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弱 。辨為陽虛證與肝血虛證，給予膠艾湯與四逆湯合方加味 。方取川芎6g，阿膠珠6g，艾葉10g，當歸10g，白芍12g，生地黃18g，生川烏5g，干姜5g，吳茱萸24g，熟地黃15g，炙甘草10g 。6劑 。第1次煎35分鐘，第2次煎30分鐘，合并藥液 。每日1劑，分3服；二診：全身怕冷減輕，以前方6劑；三診：睡眠好轉(zhuǎn)，以前方6劑；四診：月經(jīng)至且量少，加阿膠為10g，以前方6劑；五診：諸癥基本消除，以前方20劑；六診：諸癥解除，以前方20劑；七診：月經(jīng)如期而來，經(jīng)量基本正常，為了鞏固療效，又以前方治療20劑 。隨訪2年，一切尚好 。
用方體會：根據(jù)閉經(jīng)、全身怕冷辨為陽虛，再根據(jù)面色指甲不榮為血虛，以此辨為陽虛證與肝血虛證；方以膠艾湯補血養(yǎng)血，以四逆湯溫壯陽氣，加吳茱萸溫經(jīng)散寒，熟地黃滋補陰血 。方藥相互為用，以取其效 。
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