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當歸四逆湯經典醫案、方論

[方劑組成]
當歸三兩(9克) ， 桂枝去皮 ， 三兩(9克) ， 芍藥三兩(9克) ， 細辛三兩(9克) ， 甘草炙 ， 二兩(6克) ， 通草二兩(6克) ， 大棗擘 ， 二十五枚[服用方法]
上七味 ， 以水八升 ， 煮取三升 ， 去滓 ， 溫服一升 ， 日三服 。
[治則方解]
病機：寒凝血脈 ， 血行不暢 。
治則：養血散寒 ， 溫通血脈 。
方義：本方由桂枝湯去生姜 ， 倍用大棗 ， 加當歸、細辛、通草而成 。方中當歸養血補血 ， 桂枝、細辛溫經散寒 ， 甘草、大棗補益中氣 ， 通草通利血脈 ， 滑利關節 。
[辨證要點]
本方常用于治療不同部位的血虛寒凝之證 。如寒滯經絡 ， 留著關節 ， 則四肢關節疼痛 ， 或身痛腰痛 ， 或指(趾)尖、鼻尖、耳朵邊青紫；若寒凝胞宮 ， 則月經衍期 ， 血少色暗 ， 痛經等；如寒凝腹中 ， 則脘腹冷痛等 。癥狀雖異 ， 但病機則一 ， 辨證只要符合肝血不足 ， 或營血不足 ， 寒邪凝滯 ， 脈道不利 ， 血行不暢的基本病機 ， 便可用本方隨證加減施治 。
本方養肝血 ， 散寒邪 ， 通陽氣 ， 主治手足厥寒之證 ， 雖不用姜、附 ， 仍以四逆命名 ， 所主之厥 ， 為血虛寒凝 ， 所以方名冠以當歸 ， 以區別于姜附四逆 。
[仲景方論]
《傷寒論》第351條：手足厥寒 ， 脈細欲絕者 ， 當歸四逆湯主之 。
[注家方論]
1.成無己《注解傷寒論》：《內經》日：脈者 ， 血之府也 。諸血者 ， 皆屬心 。通脈者 ， 必先補心益血 。苦先入心 ， 當歸之苦 ， 以助心血；心苦緩 ， 急食酸以收之 ， 芍藥之酸 ， 以收心氣；肝苦急 ， 急食甘以緩之 ， 大棗、甘草、通草之甘 ， 以緩陰血 。
2.方有執《傷寒論條辨》：當歸、芍藥 ， 養血而收陰；通草、細辛 ， 行脈而通閉；桂枝辛甘 ， 助陽而固表；甘草、大棗 ， 健脾以補胃 。夫心主血 ， 當歸補其心 ， 而芍藥以收之；肝納血 ， 甘草緩其肝 ， 而細辛以潤之；脾統血 ， 大棗益其脾 ， 而甘草以和之 。然血隨氣行 ， 桂枝衛陽 ， 氣固則血和也 。
3.許宏《金鏡內臺方議》：陰血內虛 ， 則不能榮于脈 ， 陽氣外虛 ， 則不能溫于四末 ， 故手足厥寒 ， 脈細欲絕也 。故用當歸為君以補血 ， 以芍藥為臣輔之而養營氣 ， 以桂枝、細辛之苦以散寒溫氣為佐 ， 以大棗、甘草之甘為使而益其中 ， 補其不足 ， 以通草之淡而通行其脈道與厥也 。
又曰：四逆湯加減者共七方 ， 皆用干姜、附子為主 ， 獨當歸四逆湯皆不用姜附 ， 何耶?答曰：諸四逆湯中用姜附者 ， 皆治其陽虛陰盛之證 ， 獨當歸四逆湯治陰血虛甚 ， 手足厥寒 ， 脈微欲絕者 ， 故用當歸為主 ， 不用姜附 。
4.王子接《絳雪園古方選注》：當歸四逆 ， 不用姜、附者 ， 陰血虛微 ， 恐重劫其陰也 。且四逆雖寒 ， 而不至于冷 ， 亦唯有調和厥陰 ， 溫經復營而已 。故用酸甘以緩中 ， 則營氣得至太陰而脈生；辛甘以溫表 ， 則衛氣得行而四末溫 ， 不失辛甘發散之理 ， 仍寓治肝四法 。如桂枝之辛以溫肝陽 ， 細辛之辛以通肝陰 ， 當歸之辛以補肝 ， 甘、棗之甘以緩肝 ， 白芍之酸以瀉肝 ， 復以通草利陰陽之氣 ， 開厥陰之絡 。
5.錢潢《傷寒溯源集》：四逆湯者 ， 仲景所以治四肢厥逆者也 。陽氣衰微 ， 陰邪肆逆 ， 以致陽氣不充于四末而為四肢厥冷 ， 故用甘草為君 ， 以緩陰氣之逆 ， 又以干姜、附子補助其陽氣之衰 ， 此仲景立法命名之本義也 。此條之手足厥寒 ， 即四逆也 ， 故當用四逆湯；而脈細欲絕 ， 乃陽衰而血脈伏也 ， 故加當歸 ， 是以名之日當歸四逆湯也 。不謂方名雖曰四逆 ， 而方中并無姜、附 ， 不知何以挽回陽氣……是以不能無疑也 。恐是歷年久遠 ， 散失遺亡 ， 訛舛于后人之手 ， 未可知也 。
6.吳謙《醫宗金鑒》：凡厥陰病 ， 必脈細而厥 。以厥陰為三陰之盡 ， 陰盡陽生 ， 若受邪則陰陽之氣不相順接 ， 故脈細而厥也 。然相火寄居于厥陰之藏 ， 經雖寒而藏不寒 ， 故先厥者后必發熱也 。故傷寒初起 ， 見手足厥冷 ， 脈細欲絕者 ， 皆不得遂認為虛寒而用姜、附也 。此方取桂枝湯 ， 君以當歸者 ， 厥陰主肝為血室也；佐細辛味極辛 ， 能達三陰 ， 外溫經而內溫藏；通草性極通 ， 能利關節 ， 內通竅而外通營；倍加大棗 ， 即建中加飴用甘之法；減去生姜 ， 恐辛過甚而迅散也 。肝之志苦急 ， 肝之神欲散 ， 甘辛并舉 ， 則志遂而神悅 ， 未有厥陰神志遂悅 ， 而脈細不出 ， 手足不溫者也 。不須參、苓之補 ， 不用姜、附之峻者 ， 厥陰厥逆與太陰、少陰不同治也 。
7.唐宗海《傷寒論淺注補正》：此因脈細 ， 知其寒在血分 ， 不在氣分 ， 故不用姜、附 ， 而但用桂、辛以溫血也 。
8.尤在涇《傷寒貫珠集》：手足厥寒 ， 脈微欲絕者 ， 陽之虛也 ， 宜四逆輩 。脈細欲絕者 ， 血虛不能溫于四末 ， 并不能榮于脈中也 。夫脈為血之府 ， 而陽為陰之先 。故欲續其脈 ， 必益其血；欲益其血 ， 必溫其經 。方用當歸芍藥之潤以滋之 ， 甘草、大棗之甘以養之 ， 桂枝、細辛之辛以溫之 ， 而尤借通草之人經通經 ， 以續其絕而止其厥 。若其人內有久寒者 ， 必加吳茱萸、生姜之辛以散之 ， 而尤借清酒之濡經泱脈 ， 以散其久伏之寒也 。
9.梅國強《傷寒論講義》：本方即桂枝湯去生姜 ， 倍用大棗加當歸、細辛、通草而成 。方中桂枝、細辛溫經散寒；當歸、芍藥養血和營；甘草、大棗補益中氣；通草通行血脈 ， 合為養血通絡 ， 溫經散寒之劑 。
[名醫驗案]
1.李克紹醫案
李某某 ， 男性 ， 中年 ， 1966年夏 ， 到省中醫院求診 。主訴：頭目不適 ， 似痛非痛 ， 有如物蒙 ， 毫不清爽 ， 已近1年 。自帶病歷一厚本 ， 若菊花、天麻、鉤藤、黃芩、決明、荊、防、羌、獨等清熱散風的藥物 ， 同乎用遍 ， 俱無效果 。我見他舌紅苔少 ， 考慮是血虛頭痛 ， 為擬四物湯加蔓荊子一方 ， 三劑 。
患者第二次復診時 ， 自述服本方第一劑后 ， 曾經一陣頭目清爽 ， 但瞬間即逝 ， 接服二三劑 ， 竟連一瞬的效果也沒有了 。我又仔細診察 ， 無意中發現 ， 時近仲夏 ， 患者兩腳較一般人為涼 。再細察脈搏 ， 也有細象 。因想《傷寒論》中論厥證 ， 肢冷脈細 ， 為陽虛血少 ， 屬于當歸四逆湯證 。此患者舌紅苔少 ， 也是血少之征 ， 論中雖未言及本方能治頭痛 ， 也不妨根據脈癥試服一下 。即給予本方原方3劑 。下次復診 ， 果然 ， 癥狀基本消失 ， 為了鞏固療效 ， 又給予3劑 ， 患者說 ， 已能恢復工作 。
2.陳瑞春醫案
漆某 ， 女 ， 教師 。自謂易患凍瘡 ， 每年發作 ， 此次因新感風寒 ， 通身不適 ， 肢體寒涼 ， 手足麻痹 ， 適值月經臨期 ， 并伴有腰痛腹脹 ， 舌質淡紅 ， 苔薄白潤 ， 脈象微細 ， 兩手背凍瘡紅腫 ， 病屬血虛經寒 ， 寒凝血滯所致 ， 故從溫經散寒兼佐疏肝為治 ， 方用當歸四逆湯加味：當歸、桂枝各10克 ， 通草5克 ， 細辛3克 ， 炙甘草5克 ， 白芍、柴胡、郁金各10克 ， 大棗5枚 。連服兩劑見效 ， 寒厥已罷 ， 凍瘡好轉尤甚 ， 經痛等癥亦隨之而平 ， 脈緩有力 ， 仍宗前法 ， 繼進3劑而痊 。筆者經驗 ， 治凍瘡須在開始瘙癢時即用此方 ， 如已成瘡服之不效 。
3.朱春廬醫案
閔某 ， 男性 ， 32歲 ， 農民 。3個月來頭頂每日陣發性掣痛 ， 晝夜不休 ， 無嘔吐 ， 自覺時冷時熱 ， 胸悶不舒 ， 某醫誤診為結核性腦膜炎 ， 選用抗菌素、索密痛等藥而頭痛不減 ， 形瘦食減 ， 面容蒼白 ， 常終夜失眠 ， 惡聞聲響 ， 懼怕亮光 ， 故喜塞牖閉戶 ， 垂帳孤眠 ， 稍聞吵鬧 ， 則痛勢更劇 ， 四肢厥冷 ， 脈細如絲 ， 舌質淡白不澤 ， 擬方：當歸9克 ， 桂枝4.5克 ， 生白芍6克 ， 北細辛2.4克 ， 炙甘草4.5克 ， 木通2.4克 ， 熟棗仁12克 ， 大紅棗20枚 。連服10劑 ， 頭痛逐日減輕 ， 復診時述大便干燥 ， 常間日而行 。原方加細生地、火麻仁各9克 ， 再服3劑 ， 頭痛告愈 。大便、食欲亦轉正常 ， 唯形瘦未復 ， 且時有失眠 ， 稍勞則心悸乏力 ， 乃以六味地黃加當歸以善其后 。
4.《仲景方臨床用藥指導》醫案
劉某某 ， 女 ， 18歲 ， 學生 ， 1995年12月8日診 。主訴 ， 自13歲初潮于今 ， 每次月經來臨時均小腹疼痛 ， 歷2~4天 。刻診：小腹疼痛 ， 喜溫怕冷 ， 手足不溫 ， 時有頭暈目眩、面色不榮 ， 舌淡 ， 苔白 ， 脈沉 。又問其月經狀況：經量少而色深紅 ， 經期延后 。辨證：寒凝血虛 。治當溫經散寒 ， 養血活血 。處方以當歸四逆湯加味：當歸12克 ， 桂枝9克 ， 白芍9克 ， 細辛6克 ， 通草6克 ， 大棗25枚 ， 烏藥10克 ， 小茴香10克 ， 甘草6克 ， 5劑 ， 每日1劑 ， 水煎服 。分早中晚服 。藥用1劑 ， 疼痛緩解 ， 繼服2劑 ， 手足轉溫 ， 5劑服完 ， 一切正常 ， 追訪一年 ， 末再痛經 。
[長沙方歌]
三兩辛歸桂芍行 ， 棗須廿五脈重生 ， 
【當歸四逆湯經典醫案、方論】甘通二兩能回厥 ， 寒人吳萸姜酒烹 。

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