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當(dāng)歸芍藥散的合方思路與技巧、醫(yī)案驗(yàn)案

【應(yīng)用導(dǎo)讀】
氣血兩虛夾濕證(氣虛證十血虛證十濕證)以心悸，氣短，倦怠乏力，頭暈?zāi)垦＃^沉，面色不榮，指甲無澤，肢體困沉，舌質(zhì)淡，苔薄白膩，脈虛弱為主，辨治氣血兩虛夾濕證的表現(xiàn)不一定都具備，只要具備其中癥狀2個或2個以上，即可辨為氣血兩虛夾濕證 。
【方藥解讀】
當(dāng)歸芍藥散是辨治氣血兩虛夾濕證的重要代表方，由當(dāng)歸三兩(9g)，芍藥一斤(48g)，川芎半斤(24g)，茯苓四兩(12g)，白術(shù)四兩(12g)，澤瀉半斤(24g)所組成，以益氣補(bǔ)血為主 。
運(yùn)用當(dāng)歸芍藥散，若是辨治氣血兩虛夾濕證，最好用當(dāng)歸芍藥散原方用量比例；若辨治以血虛為主，可依病變酌情調(diào)整當(dāng)歸、芍藥用量；若辨治以氣虛為主，可依病變酌情調(diào)整白術(shù)、茯苓用量；若辨治以濕為主，可酌情調(diào)整澤瀉、茯苓用量；若辨治夾瘀，可酌情調(diào)整當(dāng)歸、川芎用量；若是辨治相兼雜病，合方運(yùn)用則是最佳選擇 。
1.藥用個性
(1)當(dāng)歸味甘、辛，性溫；以甘為主，辛為次 。甘溫旨在補(bǔ)血，辛溫旨在活血 。
(2)芍藥味苦、酸，性寒 。苦酸相濟(jì)旨在補(bǔ)血斂陰平抑 。
(3)川芎味辛，性溫 。辛溫相濟(jì)旨在行氣通經(jīng)，活血通脈 。
(4)白術(shù)味苦、甘，性溫 。苦溫旨在健脾燥濕，甘溫旨在健脾益氣，甘苦溫相濟(jì)旨在生化氣血 。
(5)茯苓味淡、甘，性平 。淡平旨在滲利，甘平旨在益氣 。
(6)澤瀉味淡、咸、甘，性寒 。以淡為主，咸為次，甘又次之 。淡寒旨在清利，咸寒旨在軟堅(jiān)，甘寒旨在益陰 。
2.藥用配伍
(1)當(dāng)歸與芍藥：補(bǔ)血之中有活血，活血之中有斂陰，斂陰之中瀉瘀 。
(2)當(dāng)歸、芍藥與川芎：補(bǔ)血行氣，理血斂陰 。
(3)白術(shù)與茯苓：健脾之中有益氣，燥濕之中有利濕 。
(4)茯苓與澤瀉：益氣利濕，瀉濕益陰 。
(5)當(dāng)歸、芍藥與白術(shù)、茯苓：益氣生血，互化互生，補(bǔ)不壅滯 。
【當(dāng)歸芍藥散與基礎(chǔ)方合方辨治思路】
1.氣血兩虛夾濕證與氣郁證病變及癥狀表現(xiàn)是氣血兩虛夾濕證伴有氣郁證如滿，悶，痞，脹，引痛，脹痛 。對此既要治氣血兩虛夾濕證又要治氣郁證，可選用當(dāng)歸芍藥散與四逆散合方，方以四逆散理氣解郁，以當(dāng)歸芍藥散益氣補(bǔ)血 。
合方組成：當(dāng)歸9g，白芍48g，川芎24g，茯苓12g，白術(shù)12g，澤瀉24，柴胡12g，枳實(shí)12g，炙甘草12g 。
2.氣血兩虛夾濕證與瘀血證病變及癥狀表現(xiàn)是氣血兩虛夾濕證伴有瘀血證如疼痛如刺，固定不移，夜間痛甚，舌質(zhì)瘀紫 。對此既要治氣血兩虛夾濕證又要治瘀血證，可選用當(dāng)歸芍藥散與桂枝茯苓丸合方，方以桂枝茯苓丸活血化瘀，以當(dāng)歸芍藥散益氣補(bǔ)血 。
合方組成：當(dāng)歸9g，白芍48g，川芎24g，茯苓12g，白術(shù)12g，澤瀉24，桂枝12g，桃仁12g，牡丹皮12g 。
3.氣血兩虛夾濕證與寒痰證病變及癥狀表現(xiàn)是氣血兩虛夾濕證伴有寒痰證如肢體沉，重，困，脹，手足不溫，舌質(zhì)淡，苔白膩 。對此既要治氣血兩虛夾濕證又要治寒痰證，可選用當(dāng)歸芍藥散與赤丸合方，方以赤丸溫化寒痰，以當(dāng)歸芍藥散益氣補(bǔ)血 。
合方組成：當(dāng)歸9g，白芍48g，川芎24g，茯苓12g，白術(shù)12g，澤瀉24g，烏頭6g，半夏12g，細(xì)辛3g 。
4.氣血兩虛夾濕證與痰熱證病變及癥狀表現(xiàn)是氣血兩虛夾濕證伴有痰熱證如肢體沉，重，困，脹，煩熱，舌質(zhì)紅，苔黃膩 。對此既要治氣血兩虛夾濕證又要治痰熱證，可選用當(dāng)歸芍藥散與小陷胸湯合方，方以小陷胸湯清熱滌痰，以當(dāng)歸芍藥散益氣補(bǔ)血 。合方組成：半夏12g，黃連3g，全瓜蔞30g，當(dāng)歸9g，白芍48g，川芎24g，茯苓12g，白術(shù)12g，澤瀉24g 。
5.氣血兩虛夾濕證與濕熱證病變及癥狀表現(xiàn)是氣血兩虛夾濕證伴有濕熱證如口膩，口苦，頭暈，頭蒙不清，肢體煩熱，苔黃膩 。對此既要治氣血兩虛夾濕證又要治濕熱證，可選用當(dāng)歸芍藥散與梔子柏皮湯合方，方以梔子柏皮湯清熱燥濕，以當(dāng)歸芍藥散益氣補(bǔ)血 。
合方組成：梔子15g，黃柏6g，當(dāng)歸9g，白芍48g，川芎24g，茯苓12g，白術(shù)12g，澤瀉24g，炙甘草6g 。
6.氣血兩虛夾濕證與寒濕證病變及癥狀表現(xiàn)是氣血兩虛夾濕證伴有寒濕證如口膩，口淡，頭暈，肢體不溫，舌質(zhì)淡，苔白膩 。對此既要治氣血兩虛夾濕證又要治寒濕證，可選用當(dāng)歸芍藥散與甘姜苓術(shù)湯合方，方以甘姜苓術(shù)湯溫化寒濕，以當(dāng)歸芍藥散益氣補(bǔ)血 。
合方組成：干姜12g，茯苓12g，當(dāng)歸9g，白芍48g，川芎24g，白術(shù)12g，澤瀉24g，炙甘草6g 。
7.氣血兩虛夾濕證與血虛陽虛證病變及癥狀表現(xiàn)是氣血兩虛夾濕證伴有血虛陽虛證如手足不溫，畏寒怕冷，面色不榮，頭暈?zāi)垦＃P(guān)節(jié)疼痛，或肌肉疼痛，或痛經(jīng)，或閉經(jīng)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弱 。對此既要治氣血兩虛夾濕證又要治血虛陽虛證，可選用當(dāng)歸芍藥散與當(dāng)歸四逆湯合方，方以當(dāng)歸四逆湯溫陽益氣補(bǔ)血，以當(dāng)歸芍藥散益氣補(bǔ)血 。
合方組成：當(dāng)歸9g，桂枝9g，大棗25枚，細(xì)辛9g，通草6g，白芍48g，川芎24g，茯苓12g，白術(shù)12g，澤瀉24g，炙甘草6g 。
8.氣血兩虛夾濕證與陽虛證病變及癥狀表現(xiàn)是氣血兩虛夾濕證伴有陽虛證如手足厥逆，蜷臥，畏寒怕冷，或神志昏厥，口淡不渴，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱 。對此既要治氣血兩虛夾濕證又要治陽虛證，可選用當(dāng)歸芍藥散與四逆湯合方，方以四逆湯溫壯陽氣，以當(dāng)歸芍藥散益氣補(bǔ)血 。
合方組成：生附子5g，干姜5g，當(dāng)歸9g，白芍48g，川芎24g，茯苓12g，白術(shù)12g，澤瀉24g，炙甘草6g 。
9.氣血兩虛夾濕證與陰虛證病變及癥狀表現(xiàn)是氣血兩虛夾濕證伴有陰虛證如五心煩熱，潮熱，盜汗，顴紅，形體消瘦，舌紅少苔，脈細(xì)脈 。對此既要治氣血兩虛夾濕證又要治陰虛證，可選用當(dāng)歸芍藥散與百合地黃湯合方，方以百合地黃湯滋陰涼血，以當(dāng)歸芍藥散益氣補(bǔ)血 。
合方組成：百合14g，生地黃50g，當(dāng)歸9g，白芍48g，川芎24g，茯苓12g，白術(shù)12g，澤瀉24g 。
10.氣血兩虛夾濕證與邪熱盛實(shí)證病變及癥狀表現(xiàn)是氣血兩虛夾濕證伴有邪熱盛實(shí)證如身熱(體溫升高40℃以上或低熱37℃左右或體溫正常)不解，汗出，煩渴欲飲，舌質(zhì)紅，苔薄黃 。對此既要治氣血兩虛夾濕證又要治邪熱盛實(shí)證，可選用當(dāng)歸芍藥散與白虎湯合方，方以白虎湯清瀉盛熱，以當(dāng)歸芍藥散益氣補(bǔ)血 。合方組成：石膏48g，知母18g，粳米18g，炙甘草6g，當(dāng)歸9g，白芍48g，川芎24g，白術(shù)12g，茯苓12g，澤瀉24g 。
11.氣血兩虛夾濕證與熱結(jié)證病變及癥狀表現(xiàn)是氣血兩虛夾濕證伴有熱結(jié)證如脘腹?jié)M痛或拒按，身熱，大便干結(jié)，手足汗出，舌質(zhì)紅，苔黃燥 。對此既要治氣血兩虛夾濕證又要治熱結(jié)證，可選用當(dāng)歸芍藥散與大承氣湯合方，方以大承氣湯清瀉熱結(jié)，以當(dāng)歸芍藥散益氣補(bǔ)血 。
合方組成：大黃12g，芒硝9g，枳實(shí)5g，厚樸24g，當(dāng)歸9g，白芍48g，川芎24g，白術(shù)12g，茯苓12g，澤瀉24g 。
12.氣血兩虛夾濕證與寒結(jié)證病變及癥狀表現(xiàn)是氣血兩虛夾濕證伴有寒結(jié)證如脘腹?jié)M痛拒按，身熱，大便干結(jié)，手足汗出，口淡不渴，舌質(zhì)淡，苔白膩 。對此既要治氣血兩虛夾濕證又要治寒結(jié)證，可選用當(dāng)歸芍藥散與大黃附子湯合方，方以大黃附子湯溫陽通結(jié)，以當(dāng)歸芍藥散益氣補(bǔ)血 。
合方組成：大黃9g，附子15g，細(xì)辛6g，當(dāng)歸9g，白芍48g，川芎24g，白術(shù)12g，茯苓12g，澤瀉24g 。
13.氣血兩虛夾濕證與濕熱水氣證病變及癥狀表現(xiàn)是氣血兩虛夾濕證伴有濕熱水氣證如疼痛沉重，頭沉，肢體煩重，舌質(zhì)紅，苔黃膩 。對此既要治氣血兩虛夾濕證又要治濕熱水氣證，可選用當(dāng)歸芍藥散與牡蠣澤瀉散合方，方以牡蠣澤瀉散清利水氣，以當(dāng)歸芍藥散益氣補(bǔ)血 。
合方組成：牡蠣、蜀漆、葶藶子、商陸根、海藻、天花粉各10g，當(dāng)歸9g，白芍48g，川芎24g，白術(shù)12g，茯苓12g，澤瀉24g 。
14.氣血兩虛夾濕證與陽虛水氣證病變及癥狀表現(xiàn)是氣血兩虛夾濕證伴有陽虛水氣證如肢體水腫，小便不利，心悸，腰痛，腹痛，手足不溫，舌質(zhì)淡，苔白膩 。對此既要治氣血兩虛夾濕證又要治陽虛水氣證，可選用當(dāng)歸芍藥散與真武湯合方，方以真武湯是溫陽利水，以當(dāng)歸芍藥散益氣補(bǔ)血 。
合方組成：生姜9g，附子5g，當(dāng)歸9g，白芍48g，川芎24g，白術(shù)12g，茯苓12g，澤瀉24g 。
15.氣血兩虛夾濕證與太陽傷寒證病變及癥狀表現(xiàn)是氣血兩虛夾濕證伴有太陽傷寒證如發(fā)熱，惡寒，無汗，頭痛，或咳嗽，或氣喘，口淡不渴，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮 。對此既要治氣血兩虛夾濕證又要治太陽傷寒證，可選用當(dāng)歸芍藥散與麻黃湯合方，方以麻黃湯解表散寒，以當(dāng)歸芍藥散益氣補(bǔ)血 。
合方組成：麻黃9g，桂枝6g，杏仁12g，炙甘草3g，當(dāng)歸9g，白芍48g，川芎24g，白術(shù)12g，茯苓12g，澤瀉24g 。
16.氣血兩虛夾濕證與太陽中風(fēng)證病變及癥狀表現(xiàn)是氣血兩虛夾濕證伴有太陽中風(fēng)證如發(fā)熱，惡寒，汗出，頭痛，或咳嗽，或氣喘，口淡不渴，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮 。對此既要治氣血兩虛夾濕證又要治太陽中風(fēng)證，可選用當(dāng)歸芍藥散與桂枝湯合方，方以桂枝湯解肌燮汗，以當(dāng)歸芍藥散益氣補(bǔ)血 。
合方組成：桂枝9g，生姜9g，大棗12枚，當(dāng)歸9g，白芍48g，川芎24g，白術(shù)12g，茯苓12g，澤瀉24g，炙甘草9g 。
【驗(yàn)案體會】
1.免疫功能低下、易感冒
曹某，女，42歲，鄭州人，有多年免疫功能低下病史，近因病證加重前來診治 。刻診：低熱(有時高熱)，怕冷，全身汗出，頭痛，頭暈?zāi)垦＃嫔n白，動則氣喘，口淡不渴，舌質(zhì)淡，苔薄白膩，脈浮弱 。辨為氣血兩虛夾濕證與太陽中風(fēng)證，治當(dāng)解肌燮汗，補(bǔ)益氣血，給予桂枝湯與當(dāng)歸芍藥散合方加味 。方取桂枝10g，生姜10g，大棗12枚，當(dāng)歸10g，白芍48g，川芎24g，白術(shù)12g，茯苓12g，澤瀉24g，黃芪60g，防風(fēng)15g，炙甘草6g 。6劑 。水煎服，每天1劑，分3服 。二診：怕冷減輕，以前方6劑 。三診：汗出減少，以前方6劑 。四診：頭痛止，頭暈?zāi)垦p輕，以前方6劑 。五診：汗出止，以前方15劑 。六診：面色好轉(zhuǎn)，以前方30余劑；七診：諸癥基本解除，為了鞏固療效，以前方湯劑變?yōu)樯看?0g，每日3次，治療3個月 。隨訪1年，一切尚好 。
用方提示：根據(jù)發(fā)熱、怕冷、汗出辨為太陽中風(fēng)，再根據(jù)頭暈?zāi)垦！觿t氣喘辨為氣血虛，依口淡不渴、苔薄白膩辨為寒濕，以此辨為氣血兩虛夾濕證與太陽中風(fēng)證；方以當(dāng)歸芍藥散補(bǔ)益氣血，以桂枝湯解肌燮汗，加黃芪益氣固表，防風(fēng)辛溫透散 。方藥相互為用，以奏其效 。
2.子宮內(nèi)膜異位癥
申某，女，29歲，開封人，4年前經(jīng)檢查診斷為子宮內(nèi)膜異位癥，每次月經(jīng)來臨非用鎮(zhèn)痛類西藥則不能緩解疼痛，近因同學(xué)介紹前來診治 。刻診：痛經(jīng)如刀割，經(jīng)夾血塊，倦怠乏力，面色不榮，頭暈?zāi)垦＃^沉，舌質(zhì)黯夾瘀紫，苔薄白膩，脈沉弱澀 。辨為氣血兩虛夾濕證與瘀血證，治當(dāng)補(bǔ)益氣血，溫經(jīng)散寒，給予當(dāng)歸芍藥散與桂枝茯苓丸合方加味 。方取當(dāng)歸10g，白芍48g，川芎24g，茯苓12g，白術(shù)12g，澤瀉24，桂枝12g，桃仁12g，牡丹皮12g，五靈脂10g，紅參10g，炙甘草6g 。6劑 。水煎服，每天1劑，分3服 。二診：頭暈?zāi)垦p輕，以前方6劑 。三診：用藥第5天月經(jīng)來臨，疼痛較前減輕，以前方12劑 。四診：手足較前溫和，以前方12劑 。五診：頭暈?zāi)垦Ｖ梗郧胺?2劑 。六診：疼痛較前又有減輕，以前方30劑；七診：疼痛緩解，又以前方治療140余劑；之后，為了鞏固療效，以前方湯劑變?yōu)樯看?g，每日3次，治療6個月 。隨訪1年，一切正常 。
【當(dāng)歸芍藥散的合方思路與技巧、醫(yī)案驗(yàn)案】用方提示：根據(jù)疼痛如刀割、經(jīng)夾瘀血辨為血瘀，再根據(jù)倦怠乏力辨為氣虛，依頭暈?zāi)垦！⒚嫔粯s辨為血虛，又依頭沉、苔膩辨為夾濕，以此辨為氣血兩虛夾濕證與瘀血證；方以桂枝茯苓丸活血化瘀，以當(dāng)歸芍藥散益氣補(bǔ)血，加紅參、炙甘草益氣帥血，五靈脂活血止痛 。方藥相互為用，以奏其效 。

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