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當(dāng)歸四逆湯的合方思路與技巧、醫(yī)案驗(yàn)案

【應(yīng)用導(dǎo)讀】
血者，陰血，主營(yíng)養(yǎng)，司滋潤(rùn)；血可化氣，氣可生陽(yáng)；血虛者，可引起陽(yáng)氣生成不足而為寒 。陽(yáng)者，陽(yáng)熱，主動(dòng)，司溫煦，陽(yáng)主血之運(yùn)行；陽(yáng)虛者，無(wú)以化血而為虛，寒乘虛而襲之，可演變?yōu)檠撽?yáng)虛證 。
血虛陽(yáng)虛證(即血虛證十寒證十氣虛證)以手足不溫，畏寒怕冷，面色不榮，倦怠乏力，關(guān)節(jié)疼痛，或肌肉疼痛，或痛經(jīng)，或閉經(jīng)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弱為主要表現(xiàn)，辨治血虛陽(yáng)虛證的表現(xiàn)不一定都具備，只要具備其中癥狀的2個(gè)或2個(gè)以上，即可辨為血虛陽(yáng)虛證 。
【方藥解讀】
當(dāng)歸四逆湯是辨治血虛陽(yáng)虛證的基礎(chǔ)方，由當(dāng)歸三兩(9g)，桂枝去皮、三兩(9g)，芍藥三兩(9g)，大棗擘、二十五枚，甘草炙、二兩(6g)，細(xì)辛三兩(9g)，通草二兩(6g)所組成，方以補(bǔ)血溫陽(yáng)為主 。
運(yùn)用當(dāng)歸四逆湯，若是辨治血虛陽(yáng)虛證，最好用當(dāng)歸四逆湯原方用量比例；若辨治以寒為主，可依病變酌情調(diào)整桂枝、細(xì)辛用量；若辨治以血虛為主，可依病變酌情調(diào)整當(dāng)歸、芍藥用量；若辨治以疼痛為主，可酌情調(diào)整通草與桂枝之間用量比例；若是辨治相兼雜病，合方運(yùn)用則是最佳選擇 。
1.藥用個(gè)性
(1)當(dāng)歸味甘、辛，性溫；以甘為主，辛為次 。甘溫補(bǔ)血，辛溫相濟(jì)活血補(bǔ)血，以補(bǔ)血為主 。
(2)芍藥味苦、酸，性寒 。苦酸寒相濟(jì)以補(bǔ)血斂陰 。
(3)桂枝味辛、甘，性溫 。辛以行散，甘以補(bǔ)益，辛甘溫相濟(jì)旨在化氣溫陽(yáng)散寒 。
(4)細(xì)辛味辛，性溫 。辛溫散寒，辛溫止痛 。
(5)通草味甘、淡，性寒；以淡為主，甘為次 。淡寒清利，甘寒化陰 。
(6)大棗味甘、性溫 。甘溫益氣，兼以生血 。
(7)甘草味甘，性平 。甘以益氣，甘以生津，偏于益陰 。
2.藥用配伍
(1)當(dāng)歸與芍藥：補(bǔ)血活血，寒溫平調(diào) 。
(2)桂枝與細(xì)辛：辛、甘、溫相濟(jì)溫陽(yáng)散寒，兼以補(bǔ)益 。
(3)當(dāng)歸、芍藥與桂枝、細(xì)辛：補(bǔ)血溫陽(yáng)，散寒不化燥 。
(4)通草與當(dāng)歸、芍藥：補(bǔ)血之中以通利血脈 。
(5)通草與桂枝、細(xì)辛：溫通之中以通利血脈 。
(6)大棗與甘草：甘溫益氣和中，兼以補(bǔ)血生津 。
(7)大棗、甘草與桂枝、細(xì)辛：益氣化陽(yáng)，溫陽(yáng)化氣，辛甘溫相濟(jì)旨在益氣補(bǔ)陽(yáng) 。
【合方思路】
1.血虛陽(yáng)虛證與脾胃病證
(1)血虛陽(yáng)虛證與脾胃郁熱證：病變及癥狀表現(xiàn)是血虛陽(yáng)虛證伴有脾胃郁熱證如胃痛灼熱，不思飲食，燒心 。對(duì)此既要治血虛陽(yáng)虛證又要治脾胃郁熱證，可選用瀉心湯和梔子厚樸湯與當(dāng)歸四逆湯合方，方以瀉心湯和梔子厚樸湯清瀉脾胃郁熱，以當(dāng)歸四逆湯補(bǔ)血溫陽(yáng) 。
合方組成：大黃6g，黃連3g，黃芩3g，梔子14g，厚樸12g，枳實(shí)4g，當(dāng)歸9g，桂枝9g，白芍9g，大棗25枚，炙甘草6g，細(xì)辛9g，通草6g 。
(2)血虛陽(yáng)虛證與脾胃虛寒證：病變及癥狀表現(xiàn)是血虛陽(yáng)虛證伴有脾胃虛寒證如胃痛，不思飲食，喜熱怕冷，倦怠乏力，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱 。對(duì)此既要治血虛陽(yáng)虛證又要治脾胃虛寒證，可選用理中丸與當(dāng)歸四逆湯合方，方以理中丸溫補(bǔ)脾胃，以當(dāng)歸四逆湯補(bǔ)血溫陽(yáng) 。
合方組成：人參9g，白術(shù)9g，干姜9g，當(dāng)歸9g，桂枝9g，白芍9g，大棗25枚，細(xì)辛9g，通草6g，炙甘草9g 。
(3)血虛陽(yáng)虛證與脾胃氣虛證：病變及癥狀表現(xiàn)是血虛陽(yáng)虛伴有脾胃氣虛證如胃痛，不思飲食，倦怠乏力，面色萎黃，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱 。對(duì)此既要治血虛陽(yáng)虛證又要治脾胃氣虛證，可選用黃芪建中湯與當(dāng)歸四逆湯合方，方以黃芪建中湯補(bǔ)益脾胃，以當(dāng)歸四逆湯補(bǔ)血溫陽(yáng) 。
【當(dāng)歸四逆湯的合方思路與技巧、醫(yī)案驗(yàn)案】合方組成：桂枝9g，白芍18g，生姜9g，膠飴70ml，黃芪5g，當(dāng)歸9g，大棗25枚，細(xì)辛9g，通草6g，炙甘草6g 。
2.陽(yáng)虛血虛證與心病證
(1)血虛陽(yáng)虛證與心陽(yáng)虛證：病變及癥狀表現(xiàn)是血虛陽(yáng)虛證伴有心陽(yáng)虛證如心悸，或心痛，倦怠乏力，怕冷，脈弱 。對(duì)此既要治血虛陽(yáng)虛證又要治心陽(yáng)虛證，可選用桂枝加附子湯與當(dāng)歸四逆湯合方，方以桂枝加附子湯溫補(bǔ)心陽(yáng)，以當(dāng)歸四逆湯補(bǔ)血溫陽(yáng) 。
合方組成：桂枝9g，白芍9g，生姜9g，附子5g，當(dāng)歸9g，大棗25枚，細(xì)辛9g，通草6g，炙甘草6g 。
(2)血虛陽(yáng)虛證與心血虛證：病變及癥狀表現(xiàn)是血虛陽(yáng)虛證伴有心血虛證如心悸，失眠，多夢(mèng)，健忘，頭暈?zāi)垦＃}弱 。對(duì)此既要治血虛陽(yáng)虛證又要治心血虛證，可選用酸棗仁湯與當(dāng)歸四逆湯合方，方以酸棗仁湯養(yǎng)血安神，以當(dāng)歸四逆湯補(bǔ)血溫陽(yáng) 。
合方組成：酸棗仁48g，知母6g，川芎6g，茯苓6g，當(dāng)歸9g，桂枝9g，白芍9g，大棗25枚，炙甘草6g，細(xì)辛9g，通草6g 。
(3)血虛陽(yáng)虛證與心陰虛證：病變及癥狀表現(xiàn)是血虛陽(yáng)虛證伴有心陰虛證如心煩，潮熱，盜汗，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù) 。對(duì)此既要治血虛陽(yáng)虛證又要治心陰虛證，可選用百合地黃湯和芍藥甘草湯與當(dāng)歸四逆湯合方，方以百合地黃湯和芍藥甘草湯合方滋補(bǔ)心陰，以當(dāng)歸四逆湯補(bǔ)血溫陽(yáng) 。
合方組成：百合14g，生地黃50g，當(dāng)歸9g，桂枝9g，白芍12g，大棗25枚，炙甘草12g，細(xì)辛9g，通草6g 。
3.血虛陽(yáng)虛證與肝病證
(1)血虛陽(yáng)虛證與肝寒證：病變及癥狀表現(xiàn)伴有肝寒證如脅痛，頭痛，煩躁，失眠，手足不溫，倦怠乏力，脈弱 。對(duì)此既要治血虛陽(yáng)虛證又要治肝寒證，可選用吳茱萸湯與當(dāng)歸四逆湯合方，方以吳茱萸湯溫肝散寒，以當(dāng)歸四逆湯補(bǔ)血溫陽(yáng) 。
合方組成：吳茱萸24g，人參9g，生姜18g，當(dāng)歸9g，桂枝9g，白芍9g，大棗25枚，炙甘草6g，細(xì)辛9g，通草6g 。
(2)血虛陽(yáng)虛證與肝血虛證：肝血虛證的基本表現(xiàn)是脅痛，頭暈?zāi)垦＃嫔粯s，失眠，多夢(mèng)，健忘，脈弱 。對(duì)此既要治血虛陽(yáng)虛證又要治肝血虛證，可選用膠艾湯與當(dāng)歸四逆湯合方，方以膠艾湯補(bǔ)血養(yǎng)血，以當(dāng)歸四逆湯補(bǔ)血溫陽(yáng) 。
合方組成：川芎6g，阿膠6g，炙甘草9g，艾葉9g，當(dāng)歸9g，白芍12g，干地黃18g，桂枝9g，大棗25枚，細(xì)辛9g，通草6g 。
4.血虛陽(yáng)虛證與婦科病證
(1)血虛陽(yáng)虛證與婦科寒瘀證：病變及癥狀表現(xiàn)是血虛陽(yáng)虛證伴有婦科寒瘀證如痛經(jīng)，或閉經(jīng)，月經(jīng)不調(diào)，手足不溫，舌質(zhì)黯淡，苔薄白，脈沉或澀 。對(duì)此既要治血虛陽(yáng)虛證又要治寒瘀證，可選用溫經(jīng)湯與當(dāng)歸四逆湯合方，方以溫經(jīng)湯溫經(jīng)補(bǔ)血，散寒化瘀，以當(dāng)歸四逆湯補(bǔ)血溫陽(yáng) 。
合方組成：桂枝6g，白芍6g，生姜6g，吳茱萸9g，當(dāng)歸6g，川芎6g，人參6g，阿膠6g，牡丹皮6g，半夏12g，麥冬24g，大棗25枚，炙甘草6g，細(xì)辛9g，通草6g 。
(2)血虛陽(yáng)虛證與婦科瘀熱證：病變及癥狀表現(xiàn)是血虛陽(yáng)虛證伴有婦科瘀熱證如痛經(jīng)，或閉經(jīng)，月經(jīng)不調(diào)，口渴，舌質(zhì)黯紅，苔薄黃，脈沉或澀 。對(duì)此既要治血虛陽(yáng)虛證又要治瘀熱證，可選用桃核承氣湯與當(dāng)歸四逆湯合方，方以桃核承氣湯清瀉瘀熱，以當(dāng)歸四逆湯補(bǔ)血溫陽(yáng) 。
合方組成：桃仁9g，大黃12g，芒硝6g，炙甘草6g，當(dāng)歸9g，白芍12g，桂枝9g，細(xì)辛9g，大棗25枚，通草6g 。
(3)血虛陽(yáng)虛證與婦科痰熱證：病變及癥狀表現(xiàn)是血虛陽(yáng)血虛證伴有婦科痰熱證如痛經(jīng)，或閉經(jīng)，月經(jīng)不調(diào)，口渴口膩，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈沉或滑 。對(duì)此既要治血虛陽(yáng)虛證又要治痰熱證，可選用小陷胸湯與當(dāng)歸四逆湯合方，方以小陷胸湯清化痰熱，以當(dāng)歸四逆湯補(bǔ)血溫陽(yáng) 。
合方組成：半夏12g，黃連3g，全瓜蔞30g，炙甘草6g，當(dāng)歸9g，白芍12g，桂枝9g，大棗25枚，細(xì)辛9g，通草6g 。
(4)血虛陽(yáng)虛證與婦科寒痰證：病變及癥狀表現(xiàn)是血虛陽(yáng)虛證伴有婦科寒痰證如痛經(jīng)，或閉經(jīng)，月經(jīng)不調(diào)，口膩不渴，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉 。對(duì)此既要治血虛陽(yáng)虛證又要治寒痰證，可選用赤丸與當(dāng)歸四逆湯合方，方以赤丸溫化寒痰，以當(dāng)歸四逆湯補(bǔ)血溫陽(yáng) 。
合方組成：茯苓12g，烏頭6g，半夏12g，炙甘草6g，當(dāng)歸9g，白芍12g，桂枝9g，大棗25枚，細(xì)辛9g，通草6g 。
(5)血虛陽(yáng)虛證與婦科濕熱證：病變及癥狀表現(xiàn)是血虛陽(yáng)虛證伴有婦科濕熱證如痛經(jīng)，或閉經(jīng)，月經(jīng)不調(diào)，帶下色黃，陰癢，陰汗，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈沉 。對(duì)此既要治血虛陽(yáng)虛證又要治濕熱證，可選用梔子柏皮湯與當(dāng)歸四逆湯合方，方以梔子柏皮湯清熱燥濕，以當(dāng)歸四逆湯補(bǔ)血溫陽(yáng) 。
合方組成：梔子15g，黃柏6g，炙甘草6g，當(dāng)歸9g，白芍12g，桂枝9g，大棗25枚，細(xì)辛9g，通草6g 。
【驗(yàn)案體會(huì)】
1.痛經(jīng)
夏某，女，28歲，鄭州人，有多年痛經(jīng)病史，近因痛經(jīng)加重前來(lái)診治 。刻診：腹痛如針刺，受涼加重，面色不榮，腹部怕冷，大便干結(jié)，心胸?zé)幔诳视嫙崴噘|(zhì)黯紅、邊夾瘀紫，苔薄黃，脈沉弱澀 。辨為血虛陽(yáng)虛證與瘀熱內(nèi)結(jié)證，治當(dāng)補(bǔ)血溫陽(yáng)，瀉熱逐瘀，給予桃核承氣湯與當(dāng)歸四逆湯合方 。方取桃仁10g，大黃12g，芒硝6g，當(dāng)歸10g，白芍10g，桂枝10g，細(xì)辛10g，大棗25枚，通草6g，五靈脂10g，蒲黃10g，炙甘草6g 。6劑 。第1次煎35分鐘，第2次煎30分鐘，合并藥液 。每日1劑，分3服；二診：藥后第7天月經(jīng)適來(lái)，腹痛明顯減輕，以前方6劑；三診：腹部怕冷好轉(zhuǎn)，大便較前通暢，以前方6劑；四診：心胸?zé)峄窘獬郧胺?劑；五診：諸癥又有好轉(zhuǎn)，以前方6劑；六診：月經(jīng)適來(lái)，僅有輕微腹痛，以前方6劑 。之后，囑其在下次月經(jīng)來(lái)臨之前10天服藥，連續(xù)用藥5次 。隨訪(fǎng)1年，一切尚好 。
用方體會(huì)：根據(jù)痛如針刺、脈沉澀辨為瘀血，再根據(jù)受涼加重，腹部怕冷辨為陽(yáng)虛，因面色不榮、脈弱辨為虛，又因心胸?zé)帷⑻Ρ↑S辨為瘀熱，以此辨為血虛陽(yáng)虛證與瘀熱證；方以桃核承氣湯清瀉瘀熱，以當(dāng)歸四逆湯補(bǔ)血溫陽(yáng)，五靈脂、蒲黃活血化瘀止痛 。方藥相互為用，以取其效 。
2.血管神經(jīng)性頭痛
余某，女，53歲，鄭州人，有多年血管神經(jīng)性頭痛病史，近因頭痛加重前來(lái)診治 。刻診：頭痛即惡心欲吐，因受涼及勞累加重，煩躁易怒，失眠多夢(mèng)，怕冷，倦怠乏力，脈沉弱 。辨為血虛陽(yáng)虛證與肝寒證，給予吳茱萸湯與當(dāng)歸四逆湯合方加味 。方取吳茱萸24g，紅參10g，生姜18g，當(dāng)歸10g，桂枝10g，白芍10g，大棗25枚，細(xì)辛10g，川芎15g，通草6g，炙甘草6g 。6劑 。第1次煎35分鐘，第2次煎30分鐘，合并藥液 。每日1劑，分3服；二診：頭痛減輕，以前方6劑；三診：頭痛未伴惡心欲吐，以前方6劑；四診：睡眠好轉(zhuǎn)，以前方6劑；五診：怕冷消除，以前方6劑；六診：頭痛未再作，為了鞏固療效，又以前方治療40余劑 。隨訪(fǎng)1年，一切尚好 。
用方體會(huì)：根據(jù)頭痛，急躁易怒辨為肝，再根據(jù)因受涼加重辨為寒，依勞累加重、倦怠乏力辨為氣虛，又依失眠多夢(mèng)辨為血虛，以此辨為血虛陽(yáng)虛證與肝寒證；方以吳茱萸湯溫肝散寒，以當(dāng)歸四逆湯補(bǔ)血溫陽(yáng)，加川芎理氣活血，辛散止痛 。方藥相互為用，以取其效 。

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