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尿失禁 針藥結合治療膀胱失約案

患者郭某 ， 女性 ， 34歲 ， 已婚 ， 承德市絲綢廠工人 ， 于1998年5月14日就診(戊寅年丁巳月辛酉日) 。
患者病史12年 ， 緣于12年前婚后懷孕3個月開始出現尿頻、尿急、尿失禁 ， 因為懷孕 ， 未予治療 ， 直至正常分娩一嬰兒后仍尿頻失約至今 ， 12年來多方治療 ， 一直無明顯療效 。也曾應用中西藥物(具體用藥不詳)和針灸等治療未效 ， 于今日經他人介紹來我院門診求余治療 。
査患者發育正常 ， 營養中等 ， 體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征正常 ， 心肺、肝脾等檢查無異常所見 。自訴尿頻、尿急、尿意窘迫、尿意頻頻、屢屢入廁 ， 然尿量少 ， 稍遲則尿失禁 ， 便污衣褲 ， 白晝時稍好一些 ， 每至夜晚則劇 ， 每夜約10余次 ， 量少而頻 ， 影響睡眠 ， 稍遲則污染被褥 ， 伴有腰酸、口淡不渴、乏力神疲、飲水不多 ， 大便正常 。査尿常規、腎功能、B超雙腎、膀胱均無異常 ， 化驗血糖及頭顱、垂體、腎上腺CT檢查亦無異常 ， 舌質紅苔薄白 ， 脈沉弦細 。臨床辨病為膀胱失約 ， 證屬中氣下陷、腎關不固、浮胞失約、氣化不利 。治當針藥結合 ， 以固浮縮尿、益氣升提、益腎化氣之法 ， 仿補中益氣、縮泉丸方參合用之 ， 處方如下：
枳殼60克 ， 生甘草30克 ， 益智仁12克 ， 烏藥6克 ， 山藥12克 ， 炙黃芪12克 ， 柴胡10克 ， 升麻5克 ， 天仙子2克 ， 3劑 。
煎服法：每日1劑 ， 水煎2次合并一處分早晚2次服 ， 食前溫服 ， 忌食辛辣、油膩 ， 勿飲茶水及咖啡等飲料 。
針刺取穴先取太溪、三陰交 ， 平補平瀉 ， 氣海、關元、歸來、水分、百會穴 ， 毫針刺用補法 ， 留針20分鐘后 ， 再取俯臥位 ， 取腎俞、膀胱俞、關元俞以毫針刺 ， 八髎穴毫針刺 ， 平補平瀉法 ， 腎俞、膀胱俞、關元俞則用補法 ， 均留針20分鐘以上 ， 每日1次 ， 10天一個療程 。
二診：治療3天后 ， 尿頻癥狀略有好轉 ， 仍尿頻、尿失禁 ， 舌脈同前 ， 考慮病重藥輕 ， 乃重改處方如下：
枳殼60克 ， 生甘草30克 ， 生黃芪30克 ， 黨參15克 ， 柴胡10克 ， 升麻10克 ， 白術12克 ， 陳皮12克 ， 益智仁15克 ， 烏藥10克 ， 山藥15克 ， 桑螵蛸12克 ， 山萸肉10克 ， 復盆子12克 ， 天仙子1克 ， 8劑 。
煎服法同上不變 ， 連服8劑 ， 繼續配合針刺治療 。
三診：針藥結合治療8天后 ， 癥狀好轉 ， 神疲乏力明顯減輕 ， 尿頻尿急好轉 ， 仍偶有尿失禁、失眠、心煩 ， 舌轉暗紅 ， 少苔 ， 乃于上方中去參、芪、升、柴、白術、陳皮 ， 加黃連10克、肉桂3克、五味子10克、炒棗仁30克、夜交藤30克 ， 繼服6劑 ， 配合針刺治療不變 。四診：又經針藥結合治療6天后 ， 癥狀基本消失 ， 尿失禁已消除 ， 夜間排尿次數明顯減少 ， 睡眠好轉 ， 僅時有尿頻和尿意窘迫感 ， 已能基本控制排尿 ， 決定繼續予以針刺治療一個療程10天 ， 并將上方加10倍劑量 ， 研細面 ， 蜜丸9克重 ， 每次服兩丸 ， 每日2~3次 ， 溫開水送下 ， 常服以鞏固療效 。
后經觀察追訪 ， 患者完全恢復正常 ， 12年痼疾得以消除 ， 患者欣喜非常 ， 反復致謝 ， 乃囑其靜心調養 ， 未再復發 。
按語：本病當屬現代醫學之“神經性膀胱功能障礙” ， 婦產科產后“張力性尿失禁”之范疇 。“神經性膀胱功能障礙”中又分為無抑制性、感覺麻醉性、運動癱瘓性、反射性及自主性等幾種類型 ， 本例介于無抑制性和反射性膀胱功能障礙范圍之內 ， 因系妊娠期及分娩后出現的情況屬于產后“張力性尿失禁” ， 可能由于支持膀胱底及上2/3尿道的組織發生松弛所致 ， 但無法解釋本例患者尿頻、尿急及夜間之尿失禁的發生 。因此可以認為本例為張力性尿失禁與抑制性或反射性膀胱功能障礙的混合型 ， 有許多患者在臨床上很難截然劃分 。
中醫對尿失禁一證早有論述 ， 最早為“遺溺” 。如《黃帝內經·素問》宣明五氣論云：“膀胱不利為癃 ， 不約為遺溺 。”《黃帝內經·靈樞》邪氣臟腑病形篇云：“肝脈微滑為遺溺 。”《黃帝內經·靈樞》九針篇云：“膀胱不約為遺溺 ， 下焦溢為水 。”漢·張機《傷寒論》中稱為“遺尿”“失溲” 。如“三陽合病 ， 腹滿身重 ， 難以轉側 ， 口不仁面垢 ， 譫語遺尿 。”又如“若被下者 ， 小便不利 ， 直視失溲 。”
至隋·巢元方《諸病源候論》中單列“小便不禁候”和“產后遺尿” ， 將小便失禁和產后由于分娩損傷膀胱的遺尿做了明確區分 。《諸病源候論》小便不禁候云：“小便不禁者 ， 腎氣虛 ， 下焦受冷也 。腎主水 ， 其氣下通于陰 。腎虛下焦冷 ， 不能溫制其水液 ， 故小便不禁也 。尺脈實 ， 小腹牢痛 ， 小便不禁 。尺中虛 ， 小便不禁 。腎病小便不禁 ， 脈當沉滑 ， 而反浮大 ， 其色當黑反黃 ， 此土之克水 ， 為逆不治 。”《諸病源候論》產后遺尿候云：“因產用氣 ， 傷于膀胱 ， 而冷氣人胞囊 ， 胞囊缺漏 。不禁小便 ， 故遺尿 。多因產難所致 。”明·趙獻可《醫貫》云：“大抵不禁之病 ， 虛火多而實熱少 。”明·張介賓《景岳全書》強調：“遺溺一證 ， 有自遺者 ， 于睡中而遺失也 。有不禁者 ， 以氣門不固 ， 而頻數不能禁也；又有氣脫于上 ， 則下焦不約而遺失不覺者 ， 此虛極之候也 。”清·李用褲《證治匯補》云：“遺溺 ， 因上焦虛者 ， 宜補肺氣；下焦虛者 ， 宜固膀胱；夾寒者 ， 壯命門陽氣 ， 兼以固澀；夾熱者 ， 補腎、膀胱陰血 ， 佐瀉火 。”清·何夢瑤《醫碥》云：“不知而出為遺 ， 知而不能忍為不禁 ， 比小便數為甚 ， 故另為一類 。”近代謝觀《中國醫學大辭典》中稱：“按此證多由腎、小腸、膀胱三經氣虛所致；而內經有推及肺、肝、督脈者 ， 蓋因肺主氣 ， 能下降生水而輸于膀胱 ， 肺虛則不能為化氣；肝、督二經之脈 ， 并隨陰器系廷孔 ， 病則榮衛不至 ， 氣血失常 ， 不能約束水道之竅 ， 故皆遺溺不止 。”近人印會河《中醫內科新論》中更認為無夢而遺尿者這乃陽氣虛不能固攝小便引起 ， 須與有夢遺尿相區別 。以上大概為中醫對尿失禁病因病機、診斷、治療的認識 。
【尿失禁 針藥結合治療膀胱失約案】本例患者發生于懷孕及產后 ， 久治不愈 ， 已歷12年 ， 膀胱失約 ， 脬胞不固 ， 尿頻、急、量少、屢屢失禁、入夜尤甚 ， 伴腰痛、口淡不渴、神疲乏力者 ， 中氣陷于下 ， 腎氣虛于內 ， 氣化不利 ， 開合失司 ， 故一為固脬縮尿 ， 二則益氣升提 ， 三乃益腎化氣 ， 合用為法 ， 方用大劑枳殼以固脬胞 ， 乃余個人之心得 ， 有悖于古人 ， 古人稱其破氣 ， “沖墻例壁” ， 實則臨床用于臟器下垂 ， 脬胞不固屢有良效 ， 乃因其具有興奮平滑肌之效 ， 必須重用之；大劑量生甘草乃“甘守津環”之意 ， 益氣補中 ， 存其津液也；益智、烏藥、山藥乃縮泉丸之意 ， 溫腎化氣以縮尿 ， 黃芪、升、柴以升提中氣 ， 妙用天仙子一味 ， 一般認為其止痛、祛風等 ， 殊不知本品乃治尿頻之佳品 ， 然系有毒之藥 ， 量不可過大 。又慮其病久難治 ， 結合針刺之法 ， 取太溪原穴 ， 三陰交乃三陰交會穴 ， 以固腎化氣；氣海、關元、歸來、水分以固脬胞縮尿而止遺；百會補之以升提中氣 ， 加腎俞等背俞穴結合八髎穴以疏導經氣 ， 恢復開合之機 ， 針藥結合治療3天 ， 尿頻好轉 ， 失禁如故 ， 慮其病重藥輕 ， 乃大劑枳殼、甘草、補中益氣湯合縮泉丸方中加桑螵蛸、山萸肉、復盆子以固澀止遺 ， 又經8天治療 ， 癥狀已明顯好轉 。然患者心煩、失眠 ， 舌紅 ， 少苔 ， 心腎不交之兆也 ， 乃去補中益氣 ， 而加黃連、肉桂、交泰丸之意以交通心腎 ， 五味子、棗仁、夜交藤以養心安神 ， 再用6天后得以臨床控制 ， 最后用針刺之法鞏固療效 ， 為防復發 ， 改湯為丸 ， 配成藥丸以便常服 ， 最終使12年之頑疾得以消除 ， 取效之關鍵在于中西理論之結合 ， 臨證權變 ， 圓機活法 ， 不拘一格 ， 而又能將針與藥結合施治 ， 是提高臨床療效的重要手段 。

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