清開(kāi)靈靜脈滴注聯(lián)合尿激酶灌注治療腦室內(nèi)出血效果與方法、經(jīng)驗(yàn)
【方術(shù)內(nèi)容】
患者確診后除常規(guī)內(nèi)科治療外，給予清開(kāi)靈注射液20ml加100ml生理鹽水靜脈滴注，每日1次，療程為10天 。使用前詢問(wèn)過(guò)敏史，單獨(dú)使用，禁忌與其他藥物混合配伍應(yīng)用 。手術(shù)宜盡早施行，一般發(fā)病7小時(shí)內(nèi)手術(shù)效果最好 。①穿刺方法：48例病人均采用側(cè)腦室前角穿刺引流術(shù)，選擇側(cè)腦室積血較多的一側(cè)或雙側(cè) 。穿刺時(shí)病人仰臥位，穿刺點(diǎn)選擇發(fā)際內(nèi)2cm，中線旁開(kāi)2~2.5cm 。局麻后，鉆顱骨后切開(kāi)硬腦膜，再用帶有導(dǎo)引針的帶側(cè)孔內(nèi)徑為3mm的硅膠管穿刺腦室前角，見(jiàn)血性腦脊液涌出后拔出導(dǎo)引針，固定硅膠管，外接無(wú)菌防逆流引流瓶持續(xù)引流 。②術(shù)后治療：術(shù)后觀察引流管無(wú)新鮮出血，2小時(shí)后開(kāi)始經(jīng)引流管注人尿激酶3萬(wàn)U+生理鹽水3~5ml，每日2次，夾管3小時(shí)后放開(kāi)，待腦脊液基本澄清或復(fù)查CT腦室積血基本吸收后停止注人尿激酶 。根據(jù)引流情況或手術(shù)24小時(shí)后復(fù)查頭顱CT，了解血腫吸收情況 。待腦脊液變黃或轉(zhuǎn)清后，夾閉引流管24小時(shí)，若無(wú)顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，則可拔除引流管 。一般留置2~7天 。
【臨床療效】
按GOS評(píng)估法判定療效，48例中恢復(fù)良好或輕殘37例，占77%，其中2例于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)意識(shí)轉(zhuǎn)清；死亡者5例，約占12%；3例重度殘疾；植物生存狀態(tài)3例放棄治療，隨診3個(gè)月死亡 。
【治驗(yàn)點(diǎn)評(píng)】
【清開(kāi)靈靜脈滴注聯(lián)合尿激酶灌注治療腦室內(nèi)出血效果與方法、經(jīng)驗(yàn)】腦室內(nèi)出血分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦室內(nèi)出血，約占自發(fā)性顱內(nèi)出血的20%~60% 。腦室內(nèi)血腫早期因堵塞腦室系統(tǒng)可發(fā)生急性梗阻性腦積水、腦疝而死亡，中晚期血腫造成廣泛蛛網(wǎng)膜粘連及蛛網(wǎng)膜顆粒堵塞，引起不同程度遲發(fā)交通性腦積水 。腦室內(nèi)出血的治療包括內(nèi)科保守治療、腦室穿刺引流術(shù)和開(kāi)顱血腫清除術(shù) 。內(nèi)科保守治療僅對(duì)少量出血者效果好；開(kāi)顱血腫清除術(shù)適應(yīng)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫量較大、病情嚴(yán)重者，但手術(shù)效果差；腦室穿刺引流術(shù)簡(jiǎn)單易行、安全有效，并發(fā)癥少，對(duì)各類型的腦室內(nèi)出血均實(shí)用 。腦出血后，血腫部位及血液分解產(chǎn)物對(duì)周圍腦組織病理?yè)p害的程度隨時(shí)間的延長(zhǎng)而加重，一旦出現(xiàn)腦疝征象，預(yù)后很差 。腦室引流可迅速減輕顱內(nèi)高壓，預(yù)防梗阻性腦積水，防止腦疝形成 。傳統(tǒng)側(cè)腦室引流術(shù)鉆顱及置管位置一般選擇健側(cè)或含血量少的一側(cè)，由于血塊堵塞引流管而引流效果差 。單純腦室引流對(duì)側(cè)腦室內(nèi)積血清除效果較好，但對(duì)第3、4腦室出血者效果差，繼發(fā)梗阻性腦積水，顱內(nèi)高壓者較多，病死率仍較高，原因可能是中腦導(dǎo)水管梗阻及第3、4腦室梗阻 。根據(jù)尿激酶能分解液化纖維蛋白的凝塊、溶解血栓的作用，在腦室內(nèi)注人尿激酶促進(jìn)側(cè)腦室及第3、4腦室血塊溶解，從而防止引流管的阻塞及中腦導(dǎo)水管的梗阻，因而提高了已形成腦室鑄型者的搶救成功率 。腦室引流術(shù)應(yīng)盡早實(shí)施，它除了可以引流血性腦脊液，降低顱內(nèi)壓，還可以減少血紅蛋白分解后血管活性物質(zhì)的刺激作用 。目前認(rèn)為腦出血破入腦室病人經(jīng)腦室引流管注人溶栓藥物溶解積血塊是一種安全、有效的治療方法 。我院采用血腫多的一次或雙側(cè)側(cè)腦室穿刺引流，尿激酶注人溶解液化血腫塊以利引流，預(yù)防梗阻性腦積水，CT掃描證實(shí)灌注尿激酶3~6天后第3、4腦室內(nèi)血腫基本吸收，恢復(fù)良好37例患者出院前查頭顱CT未見(jiàn)有進(jìn)行性腦室擴(kuò)大梗阻性腦積水者 。所有病例未因注入尿激酶而出現(xiàn)抽搐、再次出血或全身性出血、顱內(nèi)感染等嚴(yán)重不良反應(yīng)，僅有3例患者注人尿激酶后體溫有所上升(<1℃)，引流后體溫又下降，可能與尿激酶溶解血腫塊后的分解物刺激有關(guān) 。尿激酶是一種纖溶酶原激活物，有較強(qiáng)的溶解血腫的作用，能直接激活纖溶酶原，血漿半衰期約為20分鐘，具有無(wú)抗原性、副作用少且可反復(fù)使用之優(yōu)點(diǎn)，它在血液中可被血漿一巨球蛋白抑制活性，故在腦室中局部用藥效果好 。其用量文獻(xiàn)報(bào)道不盡一致，我們的體會(huì)是早期使用尿激酶，用量較大(3萬(wàn)U)可反復(fù)使用，可達(dá)到預(yù)防或溶解腦室內(nèi)積血從而防止腦室系統(tǒng)梗阻的目的 。清開(kāi)靈注射液主要藥物成分為：板藍(lán)根、金銀花、梔子、水牛角、珍珠母、黃芩苷、膽酸、豬去氧膽酸 。有清熱解毒、化痰通絡(luò)，醒神開(kāi)竅的功效 。其對(duì)腦室內(nèi)出血患者具有以下作用：(1)復(fù)蘇作用 。清開(kāi)靈具有醒神開(kāi)竅之功，可用于熱病神昏 。研究發(fā)現(xiàn)，清開(kāi)靈注射液能使大鼠腦內(nèi)藍(lán)斑乙酰膽堿的活性酯酶(ACHE) 活性增加，提示乙酰膽堿的活性可能激發(fā)了藍(lán)斑神經(jīng)元，調(diào)整了兒茶酚胺的活性，恢復(fù)了腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)系統(tǒng)，從而起到復(fù)蘇作用 。(2)抗腦水腫、保護(hù)腦組織 。腦室內(nèi)出血時(shí)，均可出現(xiàn)程度不同的腦水腫，從而壓迫腦組織，出現(xiàn)腦組織缺血缺氧，或腦疝等，從而加重病情 。清開(kāi)靈注射液可改善腦出血的腦局部血流，減少腦細(xì)胞的損傷，加快腦血管內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù) 。實(shí)驗(yàn)顯示，它具有抗腦水腫，促進(jìn)腦水腫吸收、改善功能，促進(jìn)出血區(qū)膠質(zhì)細(xì)胞和毛細(xì)血管增生 。(3)促進(jìn)血運(yùn)、稀釋血液、抗血小板聚集，腦室內(nèi)出血后形成顱內(nèi)血腫和腦水腫，壓迫血管和腦組織，病灶局部腦組織血液瘀阻，缺血缺氧而壞死 。清開(kāi)靈具有解聚降粘、稀釋血液、促進(jìn)血運(yùn)、改善病灶周圍的血液循環(huán)的作用 。清開(kāi)靈注射液具有清除氧自由基，增加缺血半暗帶腦組織血流量，改善脂質(zhì)代謝，抗血小板聚集，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞和促進(jìn)血液循環(huán)等作用 。(4)抗感染、抗炎、退熱、化痰 。腦室內(nèi)出血病人多伴有不同程度意識(shí)障礙，由于丘腦下部或腦干受損導(dǎo)致內(nèi)臟植物神經(jīng)功能紊亂，造成機(jī)體免疫力、抵抗力低下，最容易合并肺部感染，加之病人意識(shí)障礙，排痰困難，出現(xiàn)發(fā)熱、痰多、呼吸困難，造成腦缺氧，加重病情 。而清開(kāi)靈廣泛的抗菌、抗病毒、抗炎的功效，能促進(jìn)機(jī)體的免疫功能和降溫、退熱等多方面的作用 。可用于腦血管病合并肺炎、呼吸道感染 。它不同于西藥抗生素的單純抗炎機(jī)理，無(wú)明顯毒副作用及耐藥性 。總之，側(cè)腦室引流尿激酶灌注聯(lián)合清開(kāi)靈靜脈滴注治療腦室內(nèi)出血，尿激酶溶解液化血腫，有利于側(cè)腦室引流，最大限度減輕出血對(duì)腦組織的損傷；清開(kāi)靈注射液有復(fù)蘇、抗腦水腫、保護(hù)腦組織、促進(jìn)血運(yùn)、稀釋血液、抗血小板聚集、抗感染、抗炎、退熱、化痰等多重作用，清開(kāi)靈注射液與側(cè)腦室穿刺尿激酶灌注聯(lián)合應(yīng)用治療腦室內(nèi)出血，可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，效果更佳，值得推廣應(yīng)用 。
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