國際指南重磅發(fā)布！提出“SGLT-2i/GLP-1RA差異化推薦”理念，解答臨床用藥“五大問題”( 二 )
對策：臨床醫(yī)生應評估患者發(fā)生酮癥酸中毒風險的可能 ， 相關因素包括限制飲食、嚴重腹瀉、胃腸手術、極低碳水化合物飲食和過量飲酒 。
4.腎功能的使用限制
FDA沒有批準在eGFR＜30ml/min/1.73m^2的人群中使用SGLT-2i ， 專家組認為GLP-1RA可能更適合晚期腎病患者 。
5.SGLT-2i與截肢
在一項觀察性研究和CANVAS試驗中 ， SGLT-2i的使用與截肢風險增加相關 。 但后續(xù)相關研究得出了不一致的結論 ， 在本指南中 ， 專家組考慮到陽性證據(jù)的低確定性和非常低的事件發(fā)生率 ， 并未進行描述 。
6.GLP-1RA與胰腺癌/胰腺炎
患者和臨床醫(yī)生可能都會擔心GLP-1RA的使用與胰腺癌/胰腺炎風險增加相關 ， 但是該風險沒有得到網(wǎng)狀Meta分析（NMA）和其他系統(tǒng)綜述的證實 。
問題四：臨床應用SGLT-2i和GLP-1RA時 ， 可能遇到的實際問題有？ 有關SGLT-2i和GLP-1RA的使用 ， 本指南鼓勵醫(yī)生與患者進行共同決策 。 當添加SGLT-2i或GLP-1RA時 ， 應保持現(xiàn)有的用藥方案不變 ， 除非有禁忌癥或新增加的風險（如低血糖） ， 例如：
?GLP-1RA不應與DPP-4i同用 ， 即GLP-1RA應在停用DPP-4i的前提下使用（小編注：在醫(yī)脈通專訪中 ， 母義明教授曾對此問題進行過解答——主要出于經(jīng)濟考慮 ， 非藥物安全性；原文見：重磅！《GLP-1受體激動劑用于治療2型糖尿病的臨床專家共識》發(fā)布！） 。
?盡管SGLT-2i和GLP-1RA都不會增加低血糖風險 ， 但對于患者正在使用的其他藥物是否會增加低血糖風險醫(yī)生應予以考慮 ， 特別是在低血糖或心血管疾病的高危人群中 。
?如果血糖水平接近目標值 ， 接受胰島素、磺脲類藥物或格列奈類藥物治療的患者可能需要減量20%-50%或轉為強度較低的治療方案（如減少服藥次數(shù)） 。
注射給藥的依從性問題：
許多患者并不不喜歡注射給藥 ， 但這恰恰是GLP-1RA的常見給藥途徑 ， 包括：每天皮下注射一次（如利拉魯肽和利西那肽）或每天兩次（如艾塞那肽）和每周注射一次（如阿必魯肽、度拉糖肽、艾塞那肽微球和司美格魯肽） 。 目前 ， 美國食品藥品監(jiān)督管理局和加拿大衛(wèi)生部已經(jīng)批準了口服司美格魯肽上市 ， 但在其他國家還不能廣泛使用 。
不過 ， 有研究表明 ， 患者對于每周注射一次的GLP-1RA接受度明顯更高 。 這也側面證明：處方前與考慮使用GLP-1RA的患者討論給藥方案是很重要的 。
下表總結了與使用SGLT-2I和GLP-1RA相關的實際問題 。
表1 SGLT-2i和GLP-1RA在實際應用中可能遇到的問題
本文插圖
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注：*常規(guī)護理包括生活方式干預、二甲雙胍、噻唑烷二酮類、二肽基肽酶4抑制劑、磺酰脲類、二甲雙胍、α-葡萄糖苷酶抑制劑和胰島素的使用 。
問題五：有關SGLT-2i和GLP-1RA ， 當前有哪些問題尚待解決？
有關SGLT-2i和GLP-1RA ， 下面幾個問題尚需解決：
?SGLT-2i和GLP-1RA聯(lián)合使用的額外益處尚不明確；
?eGFR＜30ml/min/1.73m^2的慢性腎臟病患者使用SGLT-2i的獲益與風險尚不明確；
?藥物關鍵研究結果在不同人種、民族和國家/地區(qū)患者中的差異性還需工具予以驗證 。
醫(yī)脈通編譯整理自：Li S, Vandvik PO,Lytvyn L,et al.SGLT-2 inhibitors or GLP-1 receptor agonists for adults with type 2 diabetes: a clinical practice guideline[J]. BMJ. 2021,373: n1091.DOI: 10.1136/bmj.n1091.
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