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國際指南重磅發(fā)布！提出“SGLT-2i/GLP-1RA差異化推薦”理念，解答臨床用藥“五大問題”


醫(yī)脈通編譯整理 ， 未經授權請勿轉載 。
導讀：近日 ， 由國際專家小組聯合制訂的全新實踐指南——《成人2型糖尿病患者應用SGLT-2i/GLP-1RA：臨床實踐指南》于《英國醫(yī)學雜志》重磅發(fā)布（IF：30.223） 。
該指南提出了“根據心血管危險因素對患者進行分層 ， 行SGLT-2i和GLP-1RA差異化推薦”的理念 。 并對有關“SGLT-2i/GLP-1RA臨床使用相關的五大問題”進行了解答 。
有關SGLT-2i/GLP-1RA的使用您是否存在困惑？文本可能會有您想要的答案 。
?問題一：（指南核心）如何對患者進行分層 ， 行SGLT-2i和GLP-1RA差異化推薦？
?問題二：處方SGLT-2i和GLP-1RA ， 需要考慮HbA1c和血糖水平嗎？
?問題三：SGLT-2i、GLP-1RA相關不良反應有哪些 ， 應對策略是？
?問題四：處方SGLT-2i和GLP-1RA ， 可能遇到的實際問題？
【國際指南重磅發(fā)布！提出“SGLT-2i/GLP-1RA差異化推薦”理念，解答臨床用藥“五大問題”】?問題五：有關SGLT-2i和GLP-1RA ， 當前有哪些問題尚待解決？
問題一：（指南核心）如何對患者進行分層 ， 行SGLT-2i/GLP-1RA差異化推薦？ “對患者進行風險分層并差異化推薦SGLT-2i/GLP-1RA”是本指南的核心 ， 但需要強調的是本指南旨在幫助管理T2DM的長期并發(fā)癥 ， 并不著重于短期的血糖管理：
藥物差異化推薦
?心血管危險因素≤3個且未伴有心血管疾病或慢性腎病的患者：不推薦起始SGLT-2i或GLP-1RA 。 （弱推薦）
?心血管危險因素＞3個且未伴有CVD或CKD的患者：推薦起始SGLT-2i ， 不推薦起始GLP-1RA 。 （弱推薦）
?伴有CVD或CKD的患者：推薦起始SGLT-2i和GLP-1RA 。 （弱推薦）
?伴有CVD和CKD的患者：強烈推薦起始SGLT-2i ， 弱推薦起始GLP-1RA（作為備選） 。
?對于旨在進一步改善CVD和CKD結局的患者：相比于GLP-1RA更推薦SGLT-2i（弱推薦） 。
相關解釋：
心血管風險因素：包括但不限于年齡＞60歲、男性、族裔（亞裔、非裔或西班牙裔） ， 心血管或腎臟疾病家族史、HbA1c控制不佳（≥6.5%）、吸煙、高血壓控制不佳（＞140/90mmHg）、血脂異常[包括總膽固醇升高（≥5.2mmol/L）或高密度脂蛋白膽固醇過低（＜1mmol/L）] 。
心血管疾病定義：患有冠狀動脈疾病（經診斷測試確診或既往心梗）或卒中 。
慢性腎臟疾病定義：eGFR＜60mL/min/1.73m^2或伴蛋白尿（24小時尿蛋白排泄率≥30mg/24h或尿白蛋白肌酐比≥30mg/g） 。

國際指南重磅發(fā)布！提出“SGLT-2i/GLP-1RA差異化推薦”理念，解答臨床用藥“五大問題”
本文插圖
圖1 有關SGLT-2i和GLP-1RA的分級推薦

問題二：處方SGLT-2i和GLP-1RA ， 需要考慮HbA1c和血糖水平嗎？ 長期以來 ， HbA1c一直被用來指導T2DM的臨床決策 。 然而 ， 系統(tǒng)評價顯示HbA1c正常化的益處微乎其微 。 此外 ， SGLT-2i和GLP-1RA對心血管和腎臟的保護作用與HbA1c水平無關 。
因此 ， 心血管和腎臟風險構成了兩類藥物的可能適應癥 。 不過 ， 鑒于相關研究都是在HbA1c＞6.5%的患者中進行的 ， HbA1c水平較低的患者能否獲得同樣的益處尚不確定 。
如何治療嚴重高血糖不在本部指南的指導范圍內 。 需要注意的是 ， 血糖水平非常高（如＞16.7mmol/L或HbA1c＞9%）的患者有可能出現危及生命的嚴重高血糖 ， 并伴有容量減少、嚴重感染和可能的酮癥酸中毒 ， 需要對這些患者進行特殊評估以及提供優(yōu)化的護理 ， 這些在其他臨床實踐指南中有所涉及 。
臨床醫(yī)生在做出決策時 ， 還應考慮HbA1c水平高的患者發(fā)生其他慢性并發(fā)癥的風險 ， 如視網膜病變、白內障、神經病變和糖尿病足潰瘍 。
問題三：SGLT-2i、GLP-1RA相關不良反應有哪些 ， 應對策略是？ 兩類藥物的安全性得到廣泛認可 ， 但仍有發(fā)生以下不良事件和潛在危害的可能：
1.GLP-1RA與胃腸道不良反應
包括腹痛、惡心、嘔吐和腹瀉 ， 可能會很嚴重甚至導致停藥 。
對策：當起始GLP-1RA時 ， 應采取“低劑量起始 ， 逐步增加劑量”的方式 。 若出現相關癥狀 ， 建議維持劑量或以更慢的速度增加劑量 。
2.SGLT-2i與生殖器感染
SGLT-2i有引起生殖器感染（例如女性陰道炎和男性龜頭炎）的風險 。 既往存在相關病史會令風險大幅增加（女性增加7倍 ， 男性增加11倍） ， 其中福涅爾壞疽是生殖器感染中最嚴重的一種 ， 這種病非常罕見 ， 但可能致命 。
對策：在處方SGLT-2i前 ， 應詢問患者是否存在生殖器感染病史 。
3. SGLT-2i與糖尿病酮癥酸中毒
有綜述提出了糖尿病酮癥酸中毒與使用SGLT-2i有關的擔憂 ， 并且與其他糖尿病藥物不同 ， 有報道稱 ， 當接受SGLT-2i的患者血糖在正常范圍內時 ， 也可能發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒 。

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