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腹股溝疝最全面的超聲診斷（有圖有病例）( 五 )


用補(bǔ)片修補(bǔ)腹股溝疝的并發(fā)癥包括：修補(bǔ)失敗而在補(bǔ)片與腹壁交界處疝復(fù)發(fā)；補(bǔ)片移位；異物相關(guān)的并發(fā)癥 。 補(bǔ)片未能融合到軟組織中去而使此處薄弱導(dǎo)致疝復(fù)發(fā) ， 這種情況見于補(bǔ)片移位（圖26） 。 在補(bǔ)片附件可能發(fā)生漿液性囊腫或血腫 ， 兩者均可造成感染 。 補(bǔ)片可能會(huì)變硬而使鄰近組織變形（圖27） 。 補(bǔ)片塞也可能移位 ， 導(dǎo)致疝復(fù)發(fā) ， 嚴(yán)重者造成腸穿孔 。
圖20 用于腹股溝疝修補(bǔ)的補(bǔ)片及體外超聲圖 。 （A）圖片顯示線性缺失（直箭頭）和延續(xù)的圓形缺失（C）可以使得補(bǔ)片（Bard ， Cranston ， Rhode Island）能夠放置在精索周圍而對(duì)腹股溝管壁提供支持 。 有時(shí)用螺旋狀的金屬釘（彎箭頭）(Protac, Tyco, Norwalk, CT)將補(bǔ)片固定于鄰近組織 。 金屬錨的使用在腹腔鏡疝修補(bǔ)中更常見 。 （B）體外超聲顯示帶有一金屬釘（彎箭頭）補(bǔ)片（直箭頭） 。 注意補(bǔ)片一指深處的遠(yuǎn)側(cè)像陣（dp）和中部像陣（mp） 。

腹股溝疝最全面的超聲診斷（有圖有病例）
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圖21 31歲 ， 女 ， 腹股溝疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)后 。 補(bǔ)片（箭頭）因與深部組織融合而呈波浪狀 。 補(bǔ)片后方有聲影（S）使后方結(jié)構(gòu)模糊 。

腹股溝疝最全面的超聲診斷（有圖有病例）
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圖22 29歲 ， 男 ， 腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后 ， 超聲顯示聚丙烯補(bǔ)片（箭頭）和將之固定于鄰近組織金屬釘（箭頭）

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圖23 （A ， B）單絲聚丙烯補(bǔ)片塞（PerFix, Bard, Cranston, RI) 。

腹股溝疝最全面的超聲診斷（有圖有病例）
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圖24 41歲 ， 女 ， 左側(cè)腹股溝補(bǔ)片塞 。 注意補(bǔ)片塞后的致密聲影 。

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圖25 53歲 ， 女 ， 前腹壁補(bǔ)片（箭頭）周圍皮內(nèi)瘺道和膿腫 。 可見兩層補(bǔ)片 ， 于體外表現(xiàn)相似 。 縮寫：O ， 皮內(nèi)瘺道；P ， 產(chǎn)生回聲的蜂窩組織炎 。

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補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)后超聲評(píng)估運(yùn)用超聲的基本原理 ， 除了有補(bǔ)片外 ， 解剖沒有發(fā)生改變 。 因?yàn)檠a(bǔ)片融合在腹股溝軟組織中產(chǎn)生聲影 ， 所以補(bǔ)片深部的異常難以成像 。 補(bǔ)片深部腸道和腹膜的粘連不能被識(shí)別 。
使用屏氣增加腹壓 ， 要檢查整個(gè)補(bǔ)片的邊緣 ， 要注意補(bǔ)片與鄰近組織如精索和腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系 。 在腹股溝直疝和股疝修補(bǔ)術(shù)后 ， 也要注意掃查外側(cè)腹壁區(qū)和股區(qū) 。
超聲的局限因?yàn)槭褂玫奶筋^視野小 ， 而且對(duì)檢查者依賴 ， 所以對(duì)超聲解剖的理解十分重要 。 這種檢查能力需要完全理解鄰近組織的解剖 。 對(duì)于不能有效的行屏氣增加腹壓的患者 ， 可能會(huì)漏診腹股溝疝 ， 尤其是小的脂肪性疝 。 在很胖及正常解剖變形的患者 ， 疝的診斷很困難 。 腹股溝區(qū)缺乏超聲標(biāo)志而又同時(shí)含有脂肪組織使小的脂肪性疝的診斷困難 。 補(bǔ)片帶有聲影的聲學(xué)特性使補(bǔ)片深部腸粘連和其它病理改變模糊不清而難以識(shí)別 。
運(yùn)動(dòng)性疝引起運(yùn)動(dòng)員腹股溝疼痛的原因分四類：長(zhǎng)收肌功能障礙、恥骨骨炎、髖關(guān)節(jié)病變和運(yùn)動(dòng)性疝 。 文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)引起運(yùn)動(dòng)性疝的原因各不相同：實(shí)際為腹股溝疝、腹股溝淺環(huán)擴(kuò)張、腹股溝管后壁缺損、精索脂肪瘤、根本沒有疝等 。 有人認(rèn)為腹直肌插入恥骨處損傷是引起運(yùn)動(dòng)性疝的原因 。 不同的運(yùn)動(dòng)員引起運(yùn)動(dòng)性疝的原因可能不一樣 。 超聲顯示 ， 澳式橄欖球運(yùn)動(dòng)引起腹股溝疼痛的原因是腹股溝管后壁缺損 。
圖26 39歲 ， 女 ， 在補(bǔ)片下緣（箭頭）復(fù)發(fā)性腹股溝疝（H） 。 疝突出于補(bǔ)片紙上（箭頭） 。

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圖27 38歲 ， 女 ， 左側(cè)股疝修補(bǔ)術(shù)后 。 補(bǔ)片（直箭頭）與腹壁下動(dòng)脈緊密接觸 ， 且在腹壁下動(dòng)脈的髂外動(dòng)脈起源處（EI）彎曲 。

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疝的超聲檢查——普外科醫(yī)生的期待
腹股溝疝的修補(bǔ)術(shù)是普外科醫(yī)生最常實(shí)施的手術(shù) 。 首次出現(xiàn)腹股溝疝是否手術(shù)修補(bǔ)主要取決于體檢 。 如果疝內(nèi)嵌頓伴組織或腸道缺血 ， 是否手術(shù)還是主要取決于體檢 。
當(dāng)考慮復(fù)發(fā)性疝行修補(bǔ)術(shù)時(shí) ， 腹股溝解剖的超聲檢查對(duì)于手術(shù)十分有幫助 。 不幸的是 ， 大約10%的腹股溝疝行修補(bǔ)術(shù)后會(huì)復(fù)發(fā) 。 因?yàn)榻M織疤痕和解剖改變 ， 所以手術(shù)更加困難 。 越來(lái)越多的補(bǔ)片植入導(dǎo)致解剖改變 。 超聲檢查是動(dòng)態(tài)的 ， 能夠掃查出腹股溝底部潛在的薄弱處 。 超聲對(duì)于評(píng)價(jià)腹股溝韌帶下的股區(qū)也十分有用 ， 此處是疝復(fù)發(fā)的另一好發(fā)處 。 首次修補(bǔ)后 ， 其它的好復(fù)發(fā)的部位為：腹壁下動(dòng)脈的下內(nèi)側(cè)（補(bǔ)片下方）及補(bǔ)片的外側(cè)緣 ， 這些地方均可以被超聲良好顯示 。 復(fù)發(fā)機(jī)制的分級(jí)和可用重建組織的評(píng)估有助于改善復(fù)發(fā)性疝修補(bǔ)術(shù)的結(jié)果 。

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