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腹股溝疝最全面的超聲診斷（有圖有病例）( 二 )


圖8 41歲 ， 女 ， 左側(cè)外側(cè)腹壁疝 ， 內(nèi)容物為腸（B）和腹膜外脂肪（EF） ， 通過腹直肌（R）和腹外斜肌群（F）之間半月線向外突出 。 疝向上突入腹外斜肌腱膜的深層（彎箭頭） ， 這就解釋了臨床上隱匿性外側(cè)腹壁疝伴平面間分離的現(xiàn)象 。 矢狀面掃查 。

腹股溝疝最全面的超聲診斷（有圖有病例）
本文插圖
屏氣對檢查的重要性屏氣增加腹壓是超聲檢查的重要組成部分 。 在屏氣增加腹壓的過程中 ， 疝內(nèi)容物的運(yùn)動有助于確定疝的診斷 ， 尤其是無腸道和積液的脂肪性疝 。 不進(jìn)行這種屏氣增加腹壓的實(shí)驗 ， 內(nèi)容物為脂肪的小疝很難同周圍脂肪組織相鑒別 ， 只有通過這種實(shí)驗 ， 才能確定這種疝的存在 。 在屏氣增加腹壓時 ， 相對于超聲探頭的運(yùn)動方向有助于確定疝的類型 ， 如直疝、斜疝還是股疝 ， 不同的疝 ， 當(dāng)探頭位于疝囊頸時 ， 其相對于探頭的運(yùn)動方向是不同的 。 疝的超聲表現(xiàn)主要取決于疝內(nèi)容物 ， 腸道表現(xiàn)為蠕動 ， 脂肪組織表現(xiàn)為高回聲 。

一般講 ， 在屏氣增加腹壓過程中的正壓期 ， 疝的運(yùn)動最容易識別 。 令人感興趣的不是正壓期掃查感興趣的部位 ， 而是松弛期運(yùn)動探頭進(jìn)行其他的檢查 。 偶爾 ， 疝在松弛期可能被識別 ， 可見疝內(nèi)容物通過疝囊頸回納入腹腔 。 作者的經(jīng)驗是在屏氣增加腹壓的過程中對全部相關(guān)區(qū)域進(jìn)行掃查 。
因為腹股溝區(qū)通過腹前壁 ， 除顯著肥胖患者外 ， 可用9MHz或更高頻率的探頭進(jìn)行掃查 。 不管是否使用補(bǔ)片 ， 曾經(jīng)有過疝手術(shù)史有助于掃查 。 肥胖和多次生育使腹股溝區(qū)結(jié)構(gòu)松弛 ， 鄰近的手術(shù)疤痕使局部解剖變形 ， 所有這些因素在超聲掃查時均應(yīng)予以考慮 。
即使患者主訴有腹股溝疼痛或不適 ， 也不一定能掃查出疝 。 在這種情況下 ， 當(dāng)掃查不適區(qū)域時 ， 外科醫(yī)生要進(jìn)行鑒別 。 當(dāng)然 ， 超聲所能探測到的意外異常都有益于臨床診斷 。
伴隨腹股溝區(qū)的暴露 ， 可在矢狀面掃查識別臍以下的腹直肌外緣 。 沿著腹直肌外緣掃查 ， 可識別腹壁下動脈 ， 它穿入腹直肌下面（圖2） 。 就在腹壁下動脈穿入腹直肌外緣的上面 ， 腹壁存在一薄弱處 ， 此處易發(fā)外側(cè)腹壁疝 。 此處之所以是一腹壁薄弱處是因為是腹直肌鞘移行處 ， 由完全包裹腹直肌（弓狀線上方）到僅包裹腹直肌前面（弓狀線下面） 。 外側(cè)腹壁疝的疝囊頸位于腹直肌外側(cè)緣與腹斜肌群（半月線）之間 。 通過掃查這一區(qū)域并使用屏氣增加腹壓 ， 外側(cè)腹壁疝可以被識別 。 在其疝囊頸部 ， 外側(cè)腹壁疝運(yùn)動方向為通過半月線直接朝向探頭 。
腹壁下動脈可從其穿入腹直肌處一直追蹤到其髂外動脈起始處 ， 其構(gòu)成了海氏三角的外緣 。 就在髂外動脈發(fā)出腹壁下動脈處的尾側(cè)即是腹股溝韌帶 ， 從此點(diǎn)到恥骨結(jié)節(jié)為其內(nèi)側(cè)部分 。 旋轉(zhuǎn)超聲探頭使之平行此線 ， 可見腹股溝韌帶（圖1、3） ， 它構(gòu)成了海氏三角的下緣 。 在大多數(shù)患者 ， 腹股溝韌帶很容易被探及 。 直疝通暢發(fā)生在海氏三角的下部 ， 當(dāng)然也可以發(fā)生在海氏三角的任何部位 。 在屏氣增加腹壓時 ， 整個海氏三角均應(yīng)被掃查 。 直疝疝囊頸較寬 ， 要與前腹壁膨出相鑒別 。 為了指導(dǎo)診斷出小的直疝 ， 筆者用腹壁下動脈作為標(biāo)志（見圖4） 。 如果有組織運(yùn)動到腹壁下動脈的前面 ， 這就是直疝 ， 如果沒有組織運(yùn)動到腹壁下動脈的前面 ， 就沒有直疝 。 疝囊頸位于海氏三角內(nèi)的是直疝 ， 其疝囊頸的運(yùn)動方向是直接朝向探頭 。
超聲上 ， 腹股溝管位于頭側(cè) ， 平行于腹股溝韌帶 ， 其深環(huán)位于腹壁下動脈的外側(cè)（圖1） 。 腹股溝管內(nèi)女性圓韌帶 ， 男性為精索（圖9） 。 斜疝的疝囊頸在腹股溝管深環(huán) ， 就在腹股溝韌帶的頭側(cè) ， 腹壁下動脈的外側(cè) 。 使探頭沿著腹股溝管且平行于腹股溝韌帶 ， 疝的運(yùn)動通過深環(huán) ， 進(jìn)入腹股溝管 ， 出淺環(huán) 。 斜疝的運(yùn)動有些復(fù)雜 。 在深環(huán) ， 腹壁下動脈的外側(cè) ， 疝的運(yùn)動開始朝向探頭 。 當(dāng)疝內(nèi)容物通過腹股溝管時 ， 疝的運(yùn)動改變方向 ， 穿越探頭所在平面 。 最后 ， 在淺環(huán) ， 疝的運(yùn)動再次朝向探頭 ， 之后在男性 ， 疝進(jìn)入陰囊 。 當(dāng)然 ， 不適所有的斜疝均能到達(dá)淺環(huán) ， 通常 ， 斜疝在深環(huán)運(yùn)動不容易被識別 。
股疝股管的尾側(cè)是腹股溝韌帶 ， 內(nèi)側(cè)示股靜脈 ， 大多數(shù)股疝發(fā)生于股管 。 這類疝比較小 ， 使用加強(qiáng)的屏氣增加負(fù)壓試驗可鑒別 。 疝的運(yùn)動平行于股靜脈（正常情況下腹壓增加時其擴(kuò)張）的長軸并穿越探頭所在的平面 。 在矢狀面掃查時 ， 疝位于股靜脈的內(nèi)側(cè) ， 且股管擴(kuò)張 ， 股靜脈內(nèi)側(cè)壁可能變形（見圖7） 。 如果股區(qū)疼痛 ， 即使沒有疝 ， 對于會診的外科醫(yī)生來講也是有用的信息 。

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