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全面解讀歐洲最新指南：兩大人群降脂策略這樣定！( 二 )


全面解讀歐洲最新指南：兩大人群降脂策略這樣定！
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圖4 家族性高膽固醇血癥一級預(yù)防的降LDL-C策略7
保健營養(yǎng)制劑除了藥物治療 ， 保健營養(yǎng)制劑、有針對性的功能性食品 ， 或植物、微生物來源的膳食補充劑可能在生活方式和藥物治療干預(yù)的基礎(chǔ)上可進(jìn)一步降低LDL-C水平 。現(xiàn)有的保健營養(yǎng)制劑可以降低LDL-C水平5-25% ， 有助于LDL-C達(dá)標(biāo) 。 以下三類患者有可能從保健營養(yǎng)制劑中獲益（圖5）： 1）未接受藥物治療、總體ASCVD風(fēng)險較低且LDL-C水平輕度至中度升高的患者； 2）無論總體ASCVD風(fēng)險如何 ， 不愿或不能（如他汀不耐受）增加他汀劑量或強度 ， 以及加用非他汀類降脂藥物的患者； 3）無論ASCVD的整體風(fēng)險如何 ， 不愿接受降低LDL-C藥物治療的患者 。需要強調(diào)的是 ， 對于高危和極高危的患者 ， 這些保健營養(yǎng)制劑應(yīng)被視為生活方式干預(yù)的輔助手段 ， 不應(yīng)取代指南推薦的更有效的藥物治療 。
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圖5 有可能從保健營養(yǎng)制劑中獲益的三類患者二、甘油三酯（TG）管理1
TG與ASCVD 在他汀治療有效降低LDL-C水平后 ， TG增高成為心血管疾病殘余風(fēng)險的重要組分 。TG在血中處于脂蛋白的核心 ， 并以脂蛋白形式運輸 。 在各種脂蛋白中 ， 乳糜微粒、極低密度脂蛋白及其殘粒TG含量較高 ， 被統(tǒng)稱為富含TG脂蛋白 ， 而這些富含TG脂蛋白與炎癥水平、凝血、血管內(nèi)膜脂質(zhì)沉積等均有關(guān) ， 有研究認(rèn)為富含TG脂蛋白促粥樣硬化風(fēng)險與LDL近似 。此外TG的異常升高多伴隨高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）的降低 ， 尤其多見于2型糖尿病患者 。 目前Meta分析顯示 ， 即使在調(diào)整LDL-C以后 ， 降TG治療仍能減少心血管事件風(fēng)險 。2
治療性生活方式干預(yù)無論患者基線TG水平如何 ， 治療性生活方式改善均應(yīng)作為治療高TG血癥的基礎(chǔ) 。 具體內(nèi)容包括：控制體重、增加運動、限制酒精攝入、避免果糖及高碳水食物等 。3
基于TG水平分層的降TG藥物治療策略 （圖6）經(jīng)過生活方式干預(yù)后TG仍未能滿意控制者應(yīng)考慮藥物治療 ， 目前TG治療策略與基線TG水平密切相關(guān) 。1）若TG水平＞10mmol/L ， 應(yīng)考慮多基因遺傳傾向可能 ， 同時此類患者為胰腺炎高危人群 ， 應(yīng)低脂飲食（脂肪來源的熱量應(yīng)<10%） ， 并予以高劑量Omega-3脂肪酸制劑治療 ， 即使貝特類在多基因乳糜微粒血癥中可能有用； 2）經(jīng)過生活方式干預(yù)后TG水平在2.3mmol/L-5.6mmol/L者 ， 應(yīng)首選高強度他汀治療 ， 并優(yōu)先考慮LDL-C達(dá)標(biāo)； 3）對于接受他汀治療且TG水平在2.3mmol/L-5.6mmol/L的ASCVD或糖尿病患者 ， 可考慮貝特類藥物治療 ， 或權(quán)衡獲益和風(fēng)險后 ， 也可以考慮使用大劑量二十碳五烯酸乙酯； 4）對于接受降LDL-C治療且TG＞2.3mmol/L的2型糖尿病患者 ， 非諾貝特可能被認(rèn)為是具有微血管和大血管的雙重保護(hù)效應(yīng) ， 但是需定期監(jiān)測血肌酐水平 。
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圖6 極高危及高危患者的降TG策略三、目前尚未解決的問題1.高劑量Omega-3脂肪酸制劑是否能夠降低心血管風(fēng)險？ 2.Inclisiran是一種靶向PCSK9肝臟合成的小干擾RNA藥物 ， 在高危和極高危患者中 ， 可持續(xù)降低LDL-C約50% ， 而且給藥不頻繁（每年兩次皮下注射） ， 能夠改善患者的依從性 ， 并且具有良好的耐受性 ， 在未來的聯(lián)合治療策略中該如何定位？ 3.一些針對富含TG脂蛋白代謝不同位點的新療法也在開發(fā)中 ， 其中最有潛力的是Pemafibrate（一種選擇性過氧化物酶體增殖物激活受體α調(diào)節(jié)劑） ， 是否能夠在他汀治療基礎(chǔ)上進(jìn)一步減少心血管事件？ 4.對于所有創(chuàng)新的調(diào)脂治療方法 ， 其長期凈收益和成本該如何平衡？參考文獻(xiàn)：[1] Averna M, Banach M, Bruckert E, et al. Practical guidance for combination lipid-modifying therapy in high- and very-high-risk patients: A statement from a European Atherosclerosis Society Task Force. Atherosclerosis. 2021 Apr 13:S0021-9150(21)00162-3. 【全面解讀歐洲最新指南：兩大人群降脂策略這樣定！】
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