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全面解讀歐洲最新指南：兩大人群降脂策略這樣定！

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全面解讀歐洲最新指南：兩大人群降脂策略這樣定！
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重點都拎出來了！快收好！2021年4月13日 ， 歐洲動脈粥樣硬化學(xué)會（EAS）工作組于Atherosclerosis發(fā)表了《高危及極高危患者聯(lián)合調(diào)脂實踐指南2021》 。 新指南都包含了哪些內(nèi)容呢？小編將從以下三個部分進(jìn)行整理 。1

心血管疾病風(fēng)險分層 （圖1）心血管風(fēng)險評估是啟動降脂治療的基礎(chǔ) ， 新指南采用了《歐洲心臟病學(xué)會（ESC）/EAS血脂異常管理指南2019》的心血管危險分層標(biāo)準(zhǔn) ， 對高危和極高危人群的定義更為寬泛 。極高危人群：1）無論臨床或影像學(xué)檢查確診的動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD） 。2）SCORE評分≥10% 。3）家族性高膽固醇血癥合并ASCVD或其他主要危險因素 。4）重度腎功能不全 。5）糖尿病伴靶器官損害 ， 或至少三個主要危險因素 ， 或早發(fā)I型糖尿病且病程＞20年 。高危人群：1）顯著升高的單一危險因素 ， 特別是血清總膽固醇（TC）＞8mmol/L ， LDL-C＞4.9mmol/L ， 或血壓（BP）≥180/11mmHg 。2）SCORE評分5%-10% 。3）家族性高膽固醇血癥患者無合并其他主要危險因素 。4）糖尿病患者無靶器官損害 ， 病程≥10年或無其他額外危險因素 。5）中度腎功能不全 。

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圖1：心血管危險分層及LDL-C目標(biāo)值2
LDL-C目標(biāo)值 （圖1）新指南采用了《ESC/EAS血脂異常管理指南2019》推薦的LDL-C管理目標(biāo) ， 對極高危及高危患者的LDL-C目標(biāo)值整體更趨嚴(yán)格 。極高危患者：LDL-C水平比基線降低≥50%且LDL-C水平<1.4 mmol/L；如果ASCVD患者已經(jīng)接受最大耐受劑量他汀治療 ， 若2年內(nèi)再發(fā)血管事件（可與第一次事件不同） ， 可考慮將LDL-C降至<1.0 mmol/L 。高危人群：建議LDL-C水平比基線降低≥50%且LDL-C水平<1.8 mmol/L 。3
促進(jìn)LDL-C達(dá)標(biāo)的優(yōu)化治療策略為了實現(xiàn)LDL-C達(dá)標(biāo)管理 ， 對于極高危及高危患者（包括合并額外危險因素和/或高LDL-C水平等）需采取個體化治療策略 ， 其中關(guān)鍵決策取決于兩個標(biāo)準(zhǔn)：1）治療前基礎(chǔ)LDL-C水平； 2）每種治療方案對LDL-C水平的平均降幅 。此外 ， 不同個體對藥物的反應(yīng)性存在差異 ， 目前的隨訪經(jīng)驗提示早期聯(lián)合治療具有重要意義 。4
? 中等強(qiáng)度他汀平均降幅約30%； ? 高強(qiáng)度他汀平均降幅約50%； ? 高強(qiáng)度他汀+依折麥布平均降幅約65%； ? 前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌蛋白酶9（PCSK9）抑制劑平均降幅約60%； ? PCSK9抑制劑+高強(qiáng)度他汀平均降幅約75%； ?PCSK9抑制劑+高強(qiáng)度他汀+依折麥布平均降幅約85% 。
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圖2：不同治療方案對LDL-C的平均降幅5
ASCVD患者的降LDL-C策略 （圖3）ASCVD治療的關(guān)鍵是減少其復(fù)發(fā)事件的風(fēng)險以及相關(guān)的住院、血運(yùn)重建及強(qiáng)化臨床管理的醫(yī)療負(fù)擔(dān) 。目前最大可耐受的高強(qiáng)度他汀治療是ASCVD患者LDL-C管理的基石 ， 但為達(dá)標(biāo)新指南推薦的LDL-C目標(biāo)值往往需要聯(lián)合非他汀類藥物 ， 特別是對于合并額外危險因素和/或基礎(chǔ)LDL-C水平高的患者 。第一步：1）若未應(yīng)用他汀且基礎(chǔ)LDL-C≥2.6mmol/L ， 可考慮起始聯(lián)合高強(qiáng)度他汀+依折麥布； 2）若未應(yīng)用他汀且基線LDL-C＜2.6mmol/L ， 可考慮起始單用高強(qiáng)度他汀； 3）若已應(yīng)用中等/低強(qiáng)度他汀且LDL-C≥1.8mmol/L ， 可考慮調(diào)整為高強(qiáng)度他汀； 4）若已應(yīng)用高強(qiáng)度他汀且LDL-C≥1.8mmol/L ， 可考慮調(diào)整為高強(qiáng)度他汀+依折麥布 。第二步： 1）若已應(yīng)用高強(qiáng)度他汀4-6周而LDL-C仍未達(dá)標(biāo) ， 可加用依折麥布； 2）若已應(yīng)用高強(qiáng)度他汀+依折麥布4-6周而LDL-C仍未達(dá)標(biāo) ， 且合并冠脈多支病變、外周動脈疾病、冠脈搭橋術(shù)后、糖尿病、脂蛋白（a）[Lp（a）]＞50mg/dL、家族性高膽固醇血癥等 ， 可加用PCSK9抑制劑 。
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圖3 ASCVD患者的降LDL-C策略6
家族性高膽固醇血癥一級預(yù)防的降LDL-C策略 （圖4）無ASCVD的雜合性家族性高膽固醇血癥患者被認(rèn)為是高危人群 ， 而合并額外危險因素的患者則被認(rèn)為是極高危人群 ， 目前對家族性高膽固醇血癥患者的治療通常是不充分的 。第一步：起始聯(lián)合高強(qiáng)度他汀+依折麥布； 1）起始接受降脂治療＞40歲； 2）Lp（a）＞50mg/dL； 3）主要危險因素：吸煙、顯著高血壓、糖尿病； 4）一級親屬有早發(fā)心血管疾病家族史； 5）冠脈鈣化評分＞100Agatston或顯著頸動脈斑塊 。第三步：1）若有上述額外危險因素 ， 且4-6周后復(fù)查LDL-C水平距離目標(biāo)值（＞1.4mmol/L或＞55mg/dL）＞50% ， 可考慮加用PCSK9抑制劑； 2）若無上述額外危險因素 ， 且4-6周后復(fù)查LDL-C水平距離目標(biāo)值（＞1.8mmol/L或＞70mg/dL）＞50% ， 可考慮加用PCSK9抑制劑 。

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