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腸內營養期間發生高血糖，胰島素應該怎么用？國內外指南這樣說

在接受腸內營養（EN）的住院患者中 ， 高血糖的發生率超過 30% ， 而持續高血糖使得患者發生代謝紊亂例如氧化應激、全身炎癥反應和組織損傷 ， 以及胰島素抵抗增加的風險很大 。與糖尿病人群相比 ， 接受 EN 但無糖尿病的患者因高血糖導致死亡的風險增加 。 接受 EN 的患者發生高血糖的確切機制尚不清楚 。目前研究顯示 ， 這類患者高血糖的原因可能有：腸道內持續暴露于葡萄糖 ， 影響腸促胰島素激素分泌和作用；肝葡萄糖生成增加；應激導致外周組織葡萄糖利用度降低以及細胞因子、胰高血糖素、皮質醇和兒茶酚胺等應激激素水平升高等 。01 如何預防 EN 患者高血糖？(1). EN 制劑的調整管飼制劑可分為標準配方、要素配方（半要素）和疾病專用配方 ， 各種制劑的碳水化合物含量介于 112 ～ 204 g/L 。 鑒于碳水化合物含量對血糖的已知影響 ， 科研人員開發了糖尿病專用配方（DSF） ， 旨在限制患者血糖變化 。DSF 使用的單不飽和脂肪酸（MUFA）與標準 EN 制劑不同 ， 增加了膳食纖維含量 ， 同時降低了總碳水化合物含量 。 此外 ， DSF 中的多糖可延緩碳水化合物的消化和吸收 ， 減輕餐后高血糖 。? 由于使用 DSF 對改善高血糖以外的臨床結局的證據有限 ， 美國腸內腸外營養學會（ASPEN）不建議接受 EN 的患者使用 DSF 管理高血糖 ， 但可考慮聯合使用 DSF 與其他血糖控制策略 。? 鑒于對血糖結局改善的一致性 ， 歐洲臨床營養和代謝學會（ESPEN）專家組支持在有糖尿病或肥胖史的患者中使用 DSF 。(2). EN 患者的血糖監測? 不論是否患有糖尿病 ， 所有患者均應在啟動 EN 時監測血糖 ， 每 4 ~ 6 h 一次 ， 或根據 EN 的輸注模式按需監測； ? 對于既往無糖尿病史的患者 ， 若 24 ~ 48 h 內 BG ≤ 180 mg/dL（10 mmol/L） ， 可停止血糖監測； ? 持續靜脈滴注胰島素（VRIII）的患者需每小時監測 1 次血糖 。(3). EN 患者的目標血糖不同指南對成人住院患者接受 EN 期間的血糖控制目標有所不同 。 ASPEN 建議的目標血糖為 140 ~ 180 mg/dL（7.8～10 mmol/L） ， 而英國聯合糖尿病協會（JBDS）指南中的血糖范圍更為寬松 ， 為 6 ~ 12 mmol/L 。02如何制定用藥方案？胰島素治療是 EN 相關高血糖處理的推薦方案 ， 臨床醫生應將選用的胰島素制劑的特定藥代動力學 / 藥效學與 EN 的輸注模式（持續 / 間歇）相匹配 。接受持續管飼的患者基本上處于恒定的「餐后」狀態 。 因此 ， 一般認為對接受 EN 的患者 ， 尤其是 ICU 患者 ， 持續靜脈輸注常規人胰島素是安全有效的策略 ， 但考慮到連續胰島素輸注需要頻繁監測血糖 ， 通常采用皮下注射胰島素作為替代 。(1). 美國指南推薦EN 期間胰島素的給藥方案應包括基礎、餐時和矯正胰島素 ， 而不同的 EN 輸注模式存在不同的皮下胰島素給藥方案 ， 基于現有證據 ， 美國糖尿病協會（ADA）推薦方案如下： ? 基礎劑量 根據入院前胰島素的劑量或醫院確定的每日總需要量來估算基礎劑量 ， 通常為每日總需要量「TDD」的 30 ~ 50%（TDD 可按表 1 計算） 。 在既往沒有胰島素給藥的情況下 ， 合理的初始治療是NPH / 地特胰島素 5 U ， q12h 或甘精胰島素 10 U ， qd 。特別注意：1 型糖尿病患者即使停止 EN ， 也應繼續接受基礎胰島素 。表 1 基于體重計算的胰島素的 TDD 估計值【腸內營養期間發生高血糖，胰島素應該怎么用？國內外指南這樣說】
腸內營養期間發生高血糖，胰島素應該怎么用？國內外指南這樣說
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圖源：作者繪制 ? 餐時劑量和矯正劑量 對于接受連續管飼的患者 ， 每日餐時胰島素劑量可按照每 10 ~ 15 g 碳水化合物對應 1 U 胰島素 ， 或者覆蓋 EN 期間的胰島素劑量占 TDD 的 50 ~ 70% 來計算 。矯正胰島素也應使用常規人胰島素 6 小時注射一次 ， 或使用速效胰島素（賴脯胰島素、門冬胰島素或谷賴胰島素）4 小時給藥一次 。對于接受分次管飼的患者 ， 每次喂養前按照每 10 ~ 15 g 碳水化合物對應 1 U 的常規人胰島素或速效胰島素來計算注射 ， 管飼前還應根據需要增加矯正胰島素覆蓋率 。(2). 英國指南JBDS 指南中并未區分連續 / 間歇 EN 的高血糖處理方案 ， 但呈現了不同糖尿病類型患者在 EN 期間高血糖的處理方法 ， 特別地提到了預混胰島素的使用 。表 2. 英國指南中給出的 EN 期間高血糖處理方法腸內營養期間發生高血糖，胰島素應該怎么用？國內外指南這樣說
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圖源：作者繪制(3). 中國指南對于持續 EN 患者：每日 1 劑或 2 劑基礎胰島素；每 4 小時給予短效或速效胰島素皮下注射 。對于分次 EN 患者：維持原基礎胰島素治療方案；若之前未使用胰島素 ， 則以 10 U 基礎胰島素作為初始治療 ， 每次進行 EN 時 ， 還應給予短效 / 速效胰島素皮下注射03根據 EN 劑量如何確定胰島素劑量？對于啟動 EN 的患者 ， 在計算其初始胰島素需要量之前 ， 必須考慮以下幾點：(1). EN 制劑中的總碳水化合物攝入量指在管飼期間（如 12 h、16 h、20 h） ， 預期的總碳水化合物攝入量 。碳水化合物總量 = [ 輸注速率（mL/h）] × [ 碳水化合物含量（g/100 mL）] × [ 飼喂持續時間（h）] ÷ 100(2). 碳水化合物與胰島素的比值「CIR」指 1 U 胰島素可覆蓋多少克碳水化合物 。 EN 引起的血糖升高遠高于正常飲食 ， 因此 ， 1 U 胰島素覆蓋的碳水化合物負荷少于正常飲食 。i. 日常不使用胰島素 ， 則 CIR = 10ii. 日常每日胰島素總劑量（TDID）< 40 個單位 ， 則 CIR = 8iii. 日常每日胰島素總劑量（TDID）> 40 個單位 ， 則 CIR = 6(3). 每日餐時胰島素需要量指在 EN 期間（如 12 h、16 h、20 h） ， 覆蓋 EN 制劑中的糖類所需的胰島素量 。 計算公式如下 ， 然后將該計算量分為兩劑：第一劑在 EN 開始時給藥 ， 另一劑在 EN 中期給藥 。餐時胰島素需要量 = [ EN 制劑中碳水化合物總攝入量 ] ÷ [ 碳水化合物與胰島素的比值 ]

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