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醫院涉嫌騙保 801 萬，免刑釋放后，院長把醫保局告了( 二 )


「我那個時候根本不知道什么詐騙、騙保 ， 之前也沒有接到任何通知 。 」張區不明白 ， 為什么原本為患者利益考慮的一件事 ， 最后會變成了「騙保」 。 在他看來 ， 患者得到了實惠 ， 醫保報銷也少了 ， 醫院贏得了口碑 ， 唯一受損的只有醫療器械商 。
「器械商在和公立醫院交易的時候 ， 他掙的利潤都進了自己的口袋 ， 但和我們江南醫院交易的時候 ， 我們把器械商兜里的利潤拿出來補給病人 ， 只要器械商沒有意見 ， 我們又損害了誰的利益呢？」
永嘉江南醫院的行為是否合理合法？為此 ， 丁香園咨詢了多名法律界和醫療界的專家 。
國浩律師（天津）事務所的張永泉律師認為 ， 無論是一般的詐騙案件還是騙保 ， 都必須存在虛構事實的行為 。 比如說 ， 最常見的醫保詐騙案里 ， 一個人沒生病也不需要住院 ， 卻被醫院編造了住院病歷和用藥記錄 ， 然后要求醫保基金報銷支付 。 「但江南醫院這種情況 ， 患者確實來住院了 ， 病情是真的 ， 手術也是真的 ， 那么 ， 從法律上看 ， 就很難認定成保險詐騙 。 」
醫療戰略咨詢公司 Latitude Health（村夫日記）創始人趙衡認為 ， 永嘉江南醫院確實對醫保造成了損害 。 「以較低價格獲得醫療耗材 ， 應該表現在賬面上 ， 而永嘉江南醫院卻通過回扣的形式 ， 同時再給代理人股份 ， 這樣的行為顯然不妥 。 」
趙衡表示 ， 之所以會出現永嘉江南醫院這樣的情況 ， 是因為醫保不掌握醫院的采購、入庫、銷售情況 。 而隨著醫保在信息系統的監管升級 ， 類似的問題也會逐步獲得監管；同時 ， 醫保進一步推動耗材集采 ， 人工晶體的利潤下降了 ， 相似的事件的發生空間將被大幅壓縮 。
法院判決：損害醫保 ， 但不宜以詐騙罪打擊
2016 年 11 月 ， 永嘉江南醫院的 9 名股東陸續被捕 ， 醫院暫停營業 。
2017 年 9 月 ， 永嘉縣人民檢察院以詐騙罪為由 ， 對永嘉江南醫院的 9 名股東提起公訴 ， 認為張區等人「以免費治療的方式吸引大量參保城鄉醫療保險的老年白內障患者前來治療 ， 并以此逃避患者對醫療服務價格的監督」 ， 虛增人工晶體的采購成本 ， 以此騙取國家醫保基金 801 萬余元 。
但是 ， 張區等 9 名股東和公訴機關在文件規定上產生了不同意見 。
公訴機關認為 ， 依據浙江省物價局和浙江省衛生廳頒布的浙價費（2005）140 號文件 ， 「人工晶體由醫療機構按照實際購進價加最高不超過 5% 的差價作價 ， 單件材料的加價金額不得超過 100 元 。 」而詐騙金額 801 萬余元也是根據這個文件計算出來的 。
張區等人指出 ， 這份文件同時明確規定 ， 只適用于浙江省內的非營利性醫療機構 ， 也就是說 ， 不能套用在永嘉江南醫院這樣的營利性醫院身上 。
公訴機關還提出 ， 依據溫人社發（2014）382 號文件 ， 「營利性醫療機構申請定點資格 ， 應執行同等級非營利性醫療機構藥品與醫療服務收費價格政策」 。 也就是說 ， 永嘉江南醫院作為醫保定點醫院 ， 在購進和使用人工晶體時 ， 也需要像公立醫院一樣遵守「加價不超過 5% ， 單件加價不超過 100 元」的規定 。
張區等人隨后委托律師 ， 向國家發改委申請確認溫人社發（2014）382 號文件是否符合要求 。
2018 年 1 月 8 日 ， 國家發改委正式回復 ， 表示國家明確規定「非公立醫療機構醫療服務價格實行市場調節 ， 各地不得以任何方式對非公立醫療機構醫療服務價格進行不當干預」 ， 因此 ， 溫人社發（2014）382 號文件中的部分條款 ， 不符合國家政策 。

醫院涉嫌騙保 801 萬，免刑釋放后，院長把醫保局告了
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2018 年 1 月 8 日 ， 國家發改委回復信（圖源：張區提供）
隨后 ， 溫州市人社局在國家發改委的要求下 ， 對原溫人社（2014）382 號部分條款作出了修改 ， 改為「營利性醫療機構申請定點資格 ， 應執行同等級非營利性醫療機構藥品和醫療服務的醫療保險支付和報銷政策 。 」
除此之外 ， 經過法院和公安機關的走訪調查 ， 確認永嘉江南醫院的進價 5200 元確實在某品牌 A 型人工晶體的國內銷售價格范圍內 ， 手術費用與其他醫院持平 ， 符合市場規律 。 而永嘉江南醫院在購入人工晶體時獲得的返利 ， 的確都補貼給了患者 ， 并沒有被股東私自占有 。
2019 年 9 月 17 日 ， 在被拘留了兩年十個月零三天后 ， 張區等幾名股東被取保候審 。
2019 年 12 月 31 日 ， 永嘉縣人民法院做出一審判決 ， 認為張區等人「從社保部門獲取 801 萬元的行為雖然違法 ， 但不宜以詐騙罪打擊」 。

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