前壁、后壁、側(cè)壁的，弓背、穹窿的……多圖精講急性心梗( 二 )
3. 孤立性J點抬高
從技術(shù)層面上來說 ， 所有的前壁心梗都有J點抬高 ， 而且我們知道ACC/AHA的真實STEMI定義都基于J點抬高 。 然而如你所見 ， 有時患者明顯是前壁STEMI ， 有時則不是 。 下面就是個J點抬高的病例 ， 但它不完全是墓碑型 ， 實際上也沒有明顯的ST段抬高 。
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圖6 無明顯ST段抬高的J點抬高
這種表現(xiàn)在急性心梗患者中比較少見 。 但是STEMI就是STEMI ， 醫(yī)生不能漏診任何一個患者 。 在筆者的職業(yè)生涯中 ， 他只遇到過少數(shù)看起來更像早期復(fù)極化但實際上是前壁STEMI導(dǎo)致胸痛的孤立性J點抬高病例 。 如果有患者的既往心電圖資料 ， 可進行比照 。 如果胸痛患者以往心電圖中的ST段和J點都正常 ， 但最新檢查只提示J點抬高 ， 也應(yīng)該懷疑前壁STEMI 。
如果你的讀圖速度過快 ， 那就可能漏診 。 可能心電圖異常并不明顯 ， V3導(dǎo)聯(lián)中J點抬高只有3mm左右 ， V4導(dǎo)聯(lián)中為2mm ， 其他并無異常 。 這里沒有間隔或側(cè)壁受累 。 該患者在間隔分支和主對角支之后發(fā)生了急性左前降支中段血栓栓塞 。
根據(jù)V3或V4導(dǎo)聯(lián)中J點來看 ， 下面這一病例不滿足前壁心梗的標(biāo)準(zhǔn) ， 但是其間隔導(dǎo)聯(lián)V1和V2卻出現(xiàn)了J點抬高 。 雖然高側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)（I和aVL）中幾乎沒有ST段抬高 ， 但是下壁導(dǎo)聯(lián)中卻出現(xiàn)了明顯的對應(yīng)性壓低 。
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圖7 僅V1和V2導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)J點抬高但V3及V4中無明顯抬高的心電圖
II型 下壁STEMI幸運的是 ， 下壁STEMI的識別更加直接 。 這類心梗包括下壁導(dǎo)聯(lián)II、III和aVF中ST段抬高 ， 兩個連續(xù)導(dǎo)聯(lián)中抬高只需要1mm 。 I和aVL導(dǎo)聯(lián)中常有對應(yīng)性壓低 ， 有助于跟心包炎相區(qū)別 。 下壁心梗心電圖的形狀和ST段方面并沒有很多變化 ， 但是跟其他基于ST段抬高振幅的心電圖相比 ， 部分下壁心梗心電圖的異常表現(xiàn)很明顯 。 同樣 ， 下壁心梗期間ST段抬高通常是凹向上的 。
以下就是部分下壁心梗患者的心電圖表現(xiàn) 。
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圖8 下壁STEMI例1
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圖9 下壁STEMI例2
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圖10 下壁STEMI例3
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圖11 下壁STEMI例4
III型 后壁STEMI這類心電圖單獨出現(xiàn)時特別具有“迷惑性” ， 但是也不可漏診 。 其治療方式跟其他STEMI相同 ， 也是個爭分奪秒的過程 。
后壁血供來自于后降支 。 80%人群的PDA分支來自右冠脈（以右冠脈為主導(dǎo)）；因此RCA的閉塞會同時導(dǎo)致下壁STEMI和后壁心梗 。 當(dāng)后壁心梗伴下壁STEMI同時出現(xiàn)時 ， 患者的心電圖異常會非常明顯 ， 但它也可單獨出現(xiàn) 。
診斷后壁心梗的心電圖標(biāo)準(zhǔn)（與STEMI相似但可能沒有明顯的ST段抬高）包括：
? V1至V4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（不抬高） ， 這些是間隔和前壁導(dǎo)聯(lián) ， 而心梗在后壁（與這些導(dǎo)聯(lián)的解剖位置相對） ， 所以出現(xiàn)了ST段壓低而不是抬高 。 把心電圖反過來看 ， 它會像STEMI 。
? V1和V2導(dǎo)聯(lián)中R波與S波（R/S）的比例大于1 ， 這代表一個顛倒的Q波（與ST段壓低而非抬高的原因相似） 。
? 后壁心電圖中后壁導(dǎo)聯(lián)（V7-V9）ST段抬高 。
下圖是孤立性后壁心梗患者的心電圖結(jié)果 。 圖中沒有下壁受累；雖然V2中的ST段壓低越多越好 ， 但是此圖中只有一部分壓低 。 V1中R/S比例相當(dāng)高 。
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圖12 孤立性后壁心梗
同一患者接受后壁心電圖檢查 ， 加上了V7-V9導(dǎo)聯(lián) 。 V1-V2導(dǎo)聯(lián)略有移動；這些后壁導(dǎo)聯(lián)中的ST段抬高不足1mm ， 但至少能夠看到些許抬高 。
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圖13 同一患者的后壁心電圖掃描
以下兩個病例都是同時出現(xiàn)了下壁STEMI和后壁受累 。 還是那句話——醫(yī)生看圖 ， 多多益善 。
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圖14 同時發(fā)生下壁、后壁心梗例1
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