前壁、后壁、側(cè)壁的，弓背、穹窿的……多圖精講急性心梗
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對于心梗患者而言 ， 時間就是心肌 ， 時間就是生命 。 遺漏心電圖中的ST段抬高型心梗（STEMI）會導(dǎo)致患者的嚴(yán)重不良預(yù)后 。
在學(xué)習(xí)心電圖解讀的過程中 ， 通過12導(dǎo)聯(lián)心電圖識別急性心梗是最重要的一個環(huán)節(jié) 。 所以本文將通過多個病例來回顧STEMI患者的心電圖 ， 以便你將STEMI患者的各類心電圖表現(xiàn)銘記于心 。
臨床醫(yī)生經(jīng)常遇到的急性心梗心電圖有5種 ， 但每種都不盡相同 ， 這也是醫(yī)生必須要“閱圖無數(shù)”的原因 。
I型 前壁ST段抬高型心梗這是種非常重要的心梗 ， 因為如果患者得不到快速治療 ， 則其死亡率會很高 。 前壁STEMI通常是急性血栓阻塞左前降支所致 ， 也就是所謂的“黑寡婦” 。
從技術(shù)層面來講 ， 前壁導(dǎo)聯(lián)是指V3和V4導(dǎo)聯(lián)；然而 ， 發(fā)生前壁心梗時也常見室間隔和/或側(cè)壁受累 ， 因為左前降支能通過間隔分支為室間隔供血 ， 通過對角支為側(cè)壁供血 。 心電圖中的V1和V2導(dǎo)聯(lián)代表室間隔 ， 而V5、V6、I和aVL導(dǎo)聯(lián)則代表側(cè)壁 。 有時 ， 左前降支會環(huán)繞心尖 ， 使情況更加復(fù)雜（通常是解剖學(xué)變異） 。
在分析病例之前 ， 我們必須先了解前壁心梗的基礎(chǔ)知識 。 如果血栓存在于左前降支近端 ， 除前壁受累以外室間隔和側(cè)壁也會受累 ， 導(dǎo)致V1~V6導(dǎo)聯(lián)（甚至是I和aVL導(dǎo)聯(lián)）的ST段抬高 。 當(dāng)血栓位于左前降支中段（在間隔分支之后）時 ， 則對角支可能會受累 。 如果對角支受累 ， 則V3至V6導(dǎo)聯(lián)可能有ST段抬高 ， 但不包含間隔導(dǎo)聯(lián) 。
因為胸導(dǎo)聯(lián)的解剖對面應(yīng)該是后壁導(dǎo)聯(lián)（通常不檢查后壁） ， 所以前壁和間隔心梗期間沒有對應(yīng)性變化 。 伴有肢體導(dǎo)聯(lián)（I和aVL中）ST段抬高的“高側(cè)壁”心梗會在II、III和aVF導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)對應(yīng)性的ST段壓低 。
還有很多術(shù)語 。 當(dāng)心電圖中不僅有前壁ST段抬高（V3和V4） ， 還有室間隔（V1和V2）和側(cè)壁（V5、V6、I和aVL導(dǎo)聯(lián)）異常時 ， 可稱之為廣泛性前壁心梗 。
當(dāng)然 ， 雖然STEMI患者的心電圖表現(xiàn)不一 ， 但其治療都是相同的 ， 那就是快速血運重建 。 最后 ， 美國心臟病學(xué)會和美國心臟協(xié)會指南給出的STEMI官方定義是V2至V3導(dǎo)聯(lián)中至少兩個連續(xù)導(dǎo)聯(lián)中J點新出現(xiàn)ST段抬高≥2mm（男性 ， 0.2 mV）或≥1.5mm（女性 ， 0.15 mV） ， 和/或連續(xù)胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)中抬高≥1mm（0.1 mV）
1. 墓碑型
下圖就是你可能遇到的前壁心梗心電圖 。
【前壁、后壁、側(cè)壁的，弓背、穹窿的……多圖精講急性心梗】
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圖1 墓碑型
得此命名的原因很明顯 ， J點抬高且伴有T波 ， 形似墓碑 。 在這種墓碑型前壁心梗中 ， ST段通常可抬高4~6mm 。 不要將ST段抬高和T波相混淆 。 ST段位置遠(yuǎn)高于基線 ， 基線一直是TP段（在T波和P波之間） 。
下圖是另一個形狀略有不同的墓碑型心梗 。 心電圖提示間隔受累（V2導(dǎo)聯(lián)）及些許側(cè)壁受累（V5和V6導(dǎo)聯(lián)） 。
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圖2 形狀略有不同的墓碑型
下面的前間壁STEMI心電圖能夠在V3導(dǎo)聯(lián)中很清楚的看到墓碑 ， 該圖中沒有側(cè)壁受累 。
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圖3 前間壁STEMI患者的心電圖
2. 典型ST段抬高
這種心電圖盡管不足以被稱為墓碑 ， 但仍有明顯的ST段抬高；V3導(dǎo)聯(lián)中ST段抬高很少達到5mm ， V5與V6導(dǎo)聯(lián)中ST段略有抬高 。 因此這是種伴些許側(cè)壁受累的前壁STEMI ， 但沒有墓碑 。 V3中的ST段是ST段抬高的良好范例（凹向上） ， 這與前面的例子不同（凹向下 ， 穹窿型） 。
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圖4 伴些許側(cè)壁受累的前壁STEMI
下個病例是類墓碑型——V4導(dǎo)聯(lián)中可能出現(xiàn)了墓碑 。 V2至V6導(dǎo)聯(lián)中J點有明確的抬高 ， V1和V6導(dǎo)聯(lián)中至少有少量抬高 。 所有的胸導(dǎo)聯(lián)（V1-V6）看起來像有少量ST段/V1和V6有J點抬高（可能不足1mm ， 但看起來有異常） 。 如果出現(xiàn)了這樣的心電圖表現(xiàn) ， 可能是NSTEMI或不穩(wěn)定心絞痛 ， 因為變化確實是由心肌缺血所致 ， 但并不是官方所描述的STEMI——NSTEMI和STEMI的治療時間差很大 。
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圖5 類墓碑型心電圖
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