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四君子湯加減治肝癌醫(yī)案、配方

肝癌
肝癌是我國(guó)常見惡性腫瘤之一，死亡率高，在惡性腫瘤死亡順位中僅次于胃、食道而居第三位 。起病常隱匿，多在肝病隨訪中或體檢普查中AFP及B超檢查偶然發(fā)現(xiàn)肝癌 。此時(shí)病人即無(wú)癥狀，體格檢查亦缺乏腫瘤本身的體征，此期稱之為亞臨床肝癌，一旦出現(xiàn)癥狀而來(lái)就診者，其程度大多已進(jìn)入中晚期 。
肝癌屬中醫(yī)“肝積、積聚、臌脹、癥瘕”等范疇，其形成主要是在機(jī)體正氣虛弱、臟腑功能失調(diào)的基礎(chǔ)上因邪毒的長(zhǎng)期侵襲，導(dǎo)致氣滯血瘀，瘀毒相互搏結(jié)而成 。《內(nèi)經(jīng)》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛” 。因此，肝癌主要表現(xiàn)為正虛邪實(shí) 。中醫(yī)認(rèn)為，“肝藏血主疏泄”，“脾為后天之本，統(tǒng)血主運(yùn)化”，兩者關(guān)系密切并互為影響，故有“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之說(shuō) 。
因此，健脾是其重要的治療原則 。疼痛是中晚期腫瘤患者的常見癥狀，給患者帶來(lái)嚴(yán)重的精神心理負(fù)擔(dān)并影響其生活質(zhì)量 。疼痛的發(fā)生率約40%~50%，中、重度疼痛約占20因此，控制癌性疼痛十分必要 。現(xiàn)代學(xué)認(rèn)為肝癌的癌性疼痛是由癌腫浸潤(rùn)、壓迫周圍組織或神經(jīng)的侵犯所引起 。中醫(yī)學(xué)屬“肝積”“痛證”范疇 。其發(fā)生主要由于癌毒內(nèi)蘊(yùn)，阻滯氣機(jī)、氣滯血瘀及正氣虛弱，經(jīng)脈失養(yǎng)所致，因此，治療應(yīng)以疏肝健脾，通絡(luò)止痛為主 。
【四君子湯加減治肝癌醫(yī)案、配方】【病案舉例】
黃氏等等用柴芍四君子湯結(jié)合西藥治療中晚期肝癌疼痛30例，并與單純西藥治療30例作對(duì)比觀察治療方法：兩組治療均應(yīng)用鹽酸曲馬多膠囊100mg，每日3次；谷維素片20mg，每日3次，7天為1個(gè)療程 。治療組加用柴芍四君子湯，基本方：柴胡6~9g，白芍15~30g，枳殼12g，太子參15~30g，白術(shù)12g，茯苓12g，甘草6g，延胡索12g，全蝎6~9g，水煎服，每日1劑，清水煎至200ml，早晚分2次服，7天為1個(gè)療程 。兩組療效比較：治療組30例，顯效（用藥后20~40分鐘疼痛漸止，鎮(zhèn)痛時(shí)間持續(xù)16~28小時(shí)及以上）12例，良效（用藥后20~40分鐘疼痛漸止，鎮(zhèn)痛時(shí)間持續(xù)在8~15小時(shí)）9例，有效（用藥后40分鐘~1小時(shí)疼痛漸止，鎮(zhèn)痛時(shí)間持續(xù)在4~7小時(shí)）6例，無(wú)效（達(dá)不到上述有效標(biāo)準(zhǔn)，或用藥后疼痛減輕與否模糊不清，2小時(shí)內(nèi)需再用西藥鎮(zhèn)痛）3例，總有效率90.0%；對(duì)照組30例，總有效率為63.3%，兩組顯效率及總有效率比較，均P<0.01.兩組生活質(zhì)量比較：治療組生活質(zhì)量提高13例（43.3%），穩(wěn)定15例（50.0%），下降2例（6.7%），提高穩(wěn)定率93.3%；對(duì)照組依次為8例（26.7%），10例（33.3%），12例（40.0%），提高穩(wěn)定率60.0%，兩組比較P<0.05
按：癌痛嚴(yán)重影響晚期患者的生活質(zhì)量和治療效果 。治療慢性癌痛的理想鎮(zhèn)痛劑應(yīng)規(guī)律地給藥，最佳劑量為在避免嚴(yán)重不良反應(yīng)的同時(shí)獲得最強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果 。柴芍四君子湯方中，柴胡疏肝解郁，理氣通絡(luò)；枳殼消積除痞，理氣止痛；白芍、甘草為解腹痛專藥，白芍養(yǎng)血柔肝，斂陰和營(yíng)；甘草健脾益氣，調(diào)和營(yíng)氣，互相配合以緩急舒攣，和肝脾、止疼痛；太子參、白術(shù)、茯苓、甘草益氣健脾、燥濕和胃 。延胡索行氣活血，理氣止痛；全蝎解毒化瘀，通絡(luò)止痛 。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，柴胡主要生理活性成分為柴胡皂苷，柴胡皂苷主要通過(guò)促進(jìn)內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素分泌和釋放，發(fā)揮抗炎作用，以及通過(guò)激活巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞功能，增強(qiáng)機(jī)體非特異性和特異性免疫反應(yīng)，起到免疫調(diào)節(jié)作用 。白芍能改善大腦皮層的紊亂狀態(tài)，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，具有解痙、鎮(zhèn)痛、消炎和雙向調(diào)節(jié)免疫功能的作用 。枳殼行氣寬中活血，補(bǔ)氣扶正，加強(qiáng)散結(jié)消痞作用，增進(jìn)免疫功能，抑制腫瘤生長(zhǎng) 。太子參、白術(shù)、茯苓、甘草通過(guò)健脾益氣可改善低下的免疫功能為正常狀態(tài) 。全蝎能活血化瘀、止痛、抗腫瘤，并能增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，提高機(jī)體的免疫力 。臨床觀察表明，柴芍四君子湯具有扶正固本功能，達(dá)到疏肝健脾、通絡(luò)止痛的目的，從而提高患者生活質(zhì)量，減輕中晚期肝癌患者的痛苦，延長(zhǎng)生存期 。
張氏等觀察加味四君子湯防治和治療肝癌介入治療后肝儲(chǔ)備功能損傷的臨床療效 。將65例中晚期肝癌患者隨機(jī)分成2組 。治療方法：兩組均行介人治療2次以上，按 Seldinge方法經(jīng)股動(dòng)脈插管，先行腹腔動(dòng)脈造影，再將導(dǎo)管選擇性插入腫瘤的供血?jiǎng)用}，灌注化療藥物及栓塞物質(zhì)，術(shù)中聯(lián)合化療藥物為5-氟尿嘧啶.（5-Fu）500mg、卡鉑300mg、表阿霉素60mg 。栓塞劑為碘化油，10~25ml次 。西醫(yī)護(hù)肝：兩組患者在介人治療后均予同量西藥（肝泰樂(lè)、肌昔、谷胱甘肽等）常規(guī)護(hù)肝治療及對(duì)癥處理治療組患者在介治療后第一天即開始服用加味四君子湯，基本方為：黨參20g，白術(shù)15g，云苓15g，生黃芪30g，淮山藥30g，佛手12g，丹參15g，田七末3g，甘草6g 。隨癥選藥：惡心、嘔吐者，酌加陳皮6g、法夏12g、竹茹12g等；胃納欠佳者，酌加雞內(nèi)金15g、麥芽30g、山楂葉12g等；腹痛者，酌加延胡索18g、川子15g郁金15g等；口苦、尿黃者，酌加雞骨草20g、綿茵陳20g等；發(fā)熱者，酌加大青葉18g、柴胡15g、板藍(lán)根20g等 。水煎服，每天1劑，3~4周為1個(gè)療程 。
兩組病例分別取第一、第二次介入治療前和第二次介入治療后1個(gè)月的ICGR15進(jìn)行分析比較 。結(jié)果：治療組，第一次介入前iCGR15（11.13%士7.28%），第二次介入前，ICGR15（12.18%士5.22%），第二次介入后1個(gè)月，ICGR15（12.83%士.28%）；對(duì)照組：第一次介入前，ICGR15（11.81%士7.43%）第二次介入前，iCGR15（18.36%士9.82%），第二次介人后1個(gè)月，ICGR15（19.12%土9.96%）；防治肝癌介入治療后肝儲(chǔ)備功能損傷，療效明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療 。
按：目前原發(fā)性肝癌最有效的治療方法仍是外科手術(shù)切除 。但由于早期肝癌缺乏典型的癥狀，大多數(shù)病例在臨床診斷時(shí)已為中晚期，手術(shù)切除率較低，一般不超過(guò)30% 。介人治療是非手術(shù)治療的首選療法，但介入治療的同時(shí)，也損傷了患者的肝功能，而且肝癌的介人治療多數(shù)需要重復(fù)治療，隨著介入治療次數(shù)的增加，肝功能的損傷也隨之加重 。肝儲(chǔ)備功能是指機(jī)體在外來(lái)侵襲（如手術(shù)、介入治療等）時(shí)肝臟所必需的儲(chǔ)備能力，肝功能的損傷也使肝儲(chǔ)備功能受損，而肝儲(chǔ)備功能越差，介入治療后出現(xiàn)重度肝功能不全的發(fā)生率就越高，所以肝儲(chǔ)備功能對(duì)介入治療的強(qiáng)度（介入的次數(shù)、化療藥物及栓塞劑的用量）、療效和預(yù)后有很大的影響 。ICGR15是評(píng)估肝癌患者肝儲(chǔ)備功能的一個(gè)較客觀和較敏感的指標(biāo)，肝儲(chǔ)備功能下降，ICGR15在體內(nèi)排泄時(shí)間延長(zhǎng)，ICGR15升高，因此，保護(hù)和改善肝儲(chǔ)備功能對(duì)肝癌，尤其是中晚期肝癌的治療有重要的臨床意義肝癌患者在介人治療后常出現(xiàn)腹部脹痛、惡心嘔吐、納差乏力等脾氣虛弱的癥狀，加味四君子湯以補(bǔ)氣健脾 。有研究表明，四君子湯可通過(guò)補(bǔ)脾益氣而明顯改善衰老小鼠肝細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)，使其恢復(fù)至正常狀態(tài)；黃芪是補(bǔ)氣扶正的藥物，可明顯增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，有改善或再生肝細(xì)胞功能的作用，從而提高機(jī)體對(duì)介入治療的耐受性；而丹參、田七粉為活血化瘀的藥物，能改善正常肝組織的血液循環(huán)，具有抗炎，防止肝損傷，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，改善微循環(huán)，并能提高血漿纖維聯(lián)接蛋白水平，增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能，避免肝臟免疫功能損傷，達(dá)到保護(hù)肝臟細(xì)胞和促進(jìn)肝細(xì)胞再生的作用 。本研究在介人治療后運(yùn)用加味四君子湯補(bǔ)氣健脾、活血祛瘀，能提高整個(gè)機(jī)體的免疫功能，維護(hù)介入患者的肝功能，保護(hù)肝細(xì)胞和促進(jìn)肝細(xì)胞再生，對(duì)肝儲(chǔ)備功能有積極的保護(hù)作用，并能明顯改善癥狀 。在本研究中，通過(guò)對(duì)兩組患者在介入前后ICGR15的變化進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)服用加味四君子湯的治療組患者ICGR15升高不明顯，而對(duì)照組患者ICGR15逐漸升高，分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異有顯著性意義，從而說(shuō)明中藥加味四君子湯配合介入治療，能保護(hù)和改善肝癌患者的肝儲(chǔ)備功能，有助于介入治療的進(jìn)行和療效的提高 。對(duì)遠(yuǎn)期療效及生存率的影響尚待進(jìn)一步研究 。

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