《老年學(xué)》 第九節(jié) 血脂代謝異常
血脂是血液中脂質(zhì)的總稱，總脂量約為600mg/dl 。血脂的成分較復(fù)雜，主要有總膽固醇（TC，其中2/3為膽固醇脂，1/3為游離膽固醇）、甘油三脂（TG）、磷脂（PL）、游離脂肪酸（FFA）、脂溶性維生素、固醇類激素等 。它們是脂溶性的，在血液中必須與蛋白質(zhì)結(jié)合成水溶性的物質(zhì)才能存在和運轉(zhuǎn)，其中除了FFA與血漿白蛋白結(jié)合外，其余皆與球蛋白結(jié)合成為脂蛋白（LP） 。用超速離心或脂蛋白電泳方法可將脂蛋白分成高密度脂蛋白（HDL）即α-脂蛋白（α-LP）、低密度脂蛋白（LDL）即β-脂蛋白（β-LP）、極低密度脂蛋白（VLDL）即前β-脂蛋白（preβ-LP）和乳糜微粒（CM）即在原點不移動的 。與脂蛋白結(jié)合的蛋白質(zhì)部分稱載脂蛋白（Apo），現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)并將結(jié)構(gòu)弄清楚的有A、B、C、D、E、F、G、H、J及（α）等10幾大類 。各種脂蛋白及載脂蛋白又可分為若干亞型（如HDL可有HDL[XB]2[/XB]、HDL[XB]3[/XB]等亞型，Apo-A可分Apo-a I、 Apo- A II等，Apo-B可分為Apo-B[XB]100[/XB]和Apo-B[XB]48[/XB]等，Apo-C有Apo-CI、Apo-CⅡ、Apo-CⅢ等），血脂、脂蛋白、載脂蛋白在人體代謝中起著重要的作用 。
人體內(nèi)血液中脂質(zhì)一種或幾種成分的升高或降低稱血脂異常 。血脂異常易誘發(fā)動脈粥樣硬化（AS）和冠心病（CHD）及損害身體的健康 。其中血液中某些脂質(zhì)成分升高稱高脂血癥或高脂蛋白血癥 。
[b]一、血脂異常的劃分標(biāo)準(zhǔn)[/b]
流行病學(xué)的調(diào)查表明，世界各地人群的血脂相差懸殊，可以說正常與異常血脂間的劃分是人為的 。80年代以來，國內(nèi)外學(xué)者主張以血脂水平異常與CHD危險性增加的關(guān)系和需要治療這兩個方面的因素來確定血脂異常的劃分標(biāo)準(zhǔn)為宜 。1993年美國國家膽固醇教育規(guī)劃（NEP）第二次報告中，對無CHD的成年人血漿TC<200mg/dl為理想水平，200-239mg/dl為臨界高水平，超過240mg/dl則CHD危險性迅速上升；HDL-C〈35mg/dl作為低值，低水平的HDL-C構(gòu)成CHD危險因素之一；TG水平分為四級，即正常水平<200mg/dl,臨界高水平200-400mg/dl，高水平400-1000mg/dl，極高水平>1000mg/dl；LDL-C<30mg/dl為合適水平，130-159mg/dl為高危水平 。我國北京地區(qū)參考對北京腦力勞動者的調(diào)查資料分析，如果以中年人（35-50歲）的血脂90%分布上限作為血脂異常，則血清TC>250mg/dl、TG><200mg/dl作為CHD危險水平的劃分標(biāo)準(zhǔn)，血清HDL-C<35mg/dl為低HDL-C低下者 。上海地區(qū)根據(jù)統(tǒng)計分析結(jié)合臨床，確定血清TC>220mg/dll、TG>160mg/dl為血脂過高的標(biāo)準(zhǔn) 。
[b]二、血脂異常的危害性[/b]
眾多的流行病學(xué)調(diào)查資料證明，血脂代謝異常是引起心臟和大血管AS的重要脂類危險因素 。
血清TC與CHD發(fā)病呈正相關(guān)的結(jié)論已被國內(nèi)外許多研究所證實 。美國兩組前瞻性的研究資料的多因素干預(yù)試驗（MRFIT）,對356222名年齡為35-57歲男性訪6.5年的結(jié)果，提出如果血漿TC為200mg/dl時早發(fā)CHD死亡的相對危險度為1.0,則TC為150mg/dl、250mg/dl、300mg/dl時的相對危險度分別為0.7、2.0、4.0 。北京首鋼一組平均年齡為45歲的男工5298人累積隨訪42909人年的結(jié)果，用COX回歸線分析影響CHD發(fā)病的因素表明，控制年齡和收縮壓后，血清TC≥240mg/dl和200-239mg/dl兩組CHD發(fā)病率分別為TC<200mg/dl組的3.2倍和1.9倍 。由此可見，血漿TC濃度與CHD發(fā)病呈顯著的正相關(guān) 。血清中67%-80%的膽固醇存在于LDL中，血清TC升高必導(dǎo)致其LDL-C升高 。一組研究將4086名觀察對象的血漿LDL-C按<135mg/dl、135-154mg/dl、155-195mg/dl，>195mg/dl分為四組，CHD發(fā)病率分別為1.6%、3.1%、5.4%和12%，表明CHD發(fā)病與血漿LDL-C也呈正相關(guān)，升高的幅度為每組后者為前者的2倍 。血清中的HDL結(jié)合周圍組織包括動脈血管壁的膽固醇到膽臟進行分解代謝，它可以保護動脈不發(fā)生粥樣硬化 。一組6年的前瞻性研究結(jié)果表明，將HDL-C按<35mg/dl、35-55mg/dl、>55mg/dl分組，其CHD發(fā)病率分別為1.8%、0.5%、0.26%，可見血清HDL-C濃度與CHD發(fā)病呈負(fù)相關(guān) 。血清TG水平的升高與CHD發(fā)病的關(guān)系不是一個簡單的單一關(guān)系，而是通過血清TG升高所致CM和VLDL殘余顆粒增加、小的致密的LDL顆粒生成及HDL-C水平降低等一系列脂蛋白代謝的改變，以及由此產(chǎn)生的體內(nèi)高胰島素血癥、胰島素抵抗和血液的高凝狀態(tài)可造成AS和使CHD發(fā)病的危險性增加 。有些研究發(fā)現(xiàn)LDL-C/HDL-C比值<5和>5的冠狀動脈事件發(fā)生率分別為2.6%和16.5%，若此值>5時的血清TG水平中等的和明顯的升高更增加了CHD發(fā)生的危險性 。脂蛋白（a）[LP（a）是80年代提出與CHD發(fā)病有關(guān)的一種脂蛋白，它由LDL和Apo（a）兩部分組成，與纖維蛋白溶解酶原之間具有高度的結(jié)構(gòu)同源性 。有幾組研究表明LP（a）是CHD發(fā)病的獨立的危險因素 。LP（a）濃度與早發(fā)CHD的發(fā)病率呈正相關(guān)，若LP（a）升高伴LDL升高，則早發(fā)CHD的相對發(fā)病危險性可增至6倍，LP（a）濃度對CHD預(yù)后的預(yù)報也很有價值，有報告再發(fā)心肌梗塞的LP（a）濃度比初發(fā)者明顯升高，另有報道LP（a）≥480mg/dl組因CHd 死亡者是<480mg/dl組的2.6倍，最近發(fā)現(xiàn)LP(a)較高的急性心肌梗塞患者溶栓治療成功率低或梗塞面積較大及死亡率高；冠狀動脈造影證實血清LP（a）濃度與冠脈病變的嚴(yán)重程度呈正相關(guān) 。截脂蛋白與AS的關(guān)系日益受到臨床工作者的重視，Apo-Ai 和Apo-A II可通過不同的途徑減少膽固醇在動脈血管壁的沉積和加速其在肝臟的分解代謝而對防止AS的發(fā)生和發(fā)展有重要意義：Apo-B主要存在于LDL中，它的升高在AS行程中起重要作用；有報道血清Apo-AI/Apo-B比值對評價冠狀動脈狹窄性病變的敏感性和特異性較好 。
隨著研究的不斷深入，血脂代謝異常對血凝、纖溶、血小板、前列環(huán)素和血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的影響日漸受到重視 。血注解中一些凝血因子活性的增加亦與血清TC、TG水平呈正相關(guān)，血清TG、TC水平與纖維蛋白原含量呈正相關(guān)，TG升高者纖溶酶活性明顯降低，高脂血癥患者的血小板聚集增加 。血脂代謝異常者的血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受到影響，內(nèi)皮細(xì)胞作為機體內(nèi)一個廣泛而主要的組織器官，它的功能異常可涉及多種疾病的發(fā)生和發(fā)展，血清TC升高使內(nèi)皮細(xì)胞中前列環(huán)素合成減少，也會對機體產(chǎn)生一系列的不良作用 。
此外，嚴(yán)重的高甘油三脂血癥可引發(fā)腹痛和胰腺炎的反復(fù)發(fā)作、肥胖、肝脾腫大和皮膚黃色瘤的發(fā)生 。
[b]三、影響血脂的因素[/b]
1．遺傳因素
一般而言，有血脂代謝異常家族史者后代出現(xiàn)血脂異常的機會較多 。因此，對于這一人群應(yīng)經(jīng)常檢查血脂，平日注意環(huán)境因素對血脂代謝的影響 。
2．環(huán)境因素
（1）肥胖 。單純性肥胖尤其是中心型肥胖者隨著體重指數(shù)的增加，使血清TC、LDL、TG、Apo-B升高，HDL和Apo-AI降低，TC/HDL-C比值升高 。
（2）膳食結(jié)構(gòu)
1）含飽和脂肪酸為主的食物可升高血清TC、LDL：此類食物攝入占總熱量百分率每增加1%，可使血清TC增加2mg/dl，研究表明只有含12（月桂酸C12：0）、14（豆蔻酸C14：0）、16（棕櫚酸16：0）個偶數(shù)碳鏈的飽和脂肪酸食物才使血清TC升高，而含18個碳原子和10個及以上碳原子的飽和脂肪酸食物對血清TC濃度影響不大 。
2）單價不飽和脂肪酸的食品：加油酸（C18：1）的橄欖油和其它植物油替代膳食中的飽和脂肪可降低血清LDL-C水平而保持HDL-C水平 。
3）含多價不飽和脂肪酸的食品主要有e-6多不飽和脂肪酸和e-3多不飽和脂肪酸；前者主要有亞油酸（C18：2），在玉米油、棉子油、豆油中約含50%-60%，紅花子油含75%；后者主要在海產(chǎn)魚類，常見的有EPQ（C20：5，e3）DHA（C22：5，e3） 。此外，核桃中也含有較多的多價不飽和脂肪酸 。以此類食品代替含飽和脂肪酸者，可降低血清TC，尤其是LDL-C和TG 。一般多價不飽和脂肪酸補充占總熱量的7%即可 。
4）膳食中每日攝入膽固醇含量在300-600mg者可使血清TC升高；食物中每增加100g/1000kcal的膽固醇可使血清LDL-C上升8-10mg/dl 。
（3）吸煙 。每日吸煙量與血清TC、LDL-CTG、TC/HDL-C、比值呈正相關(guān)，與HDL-C呈負(fù)相關(guān) 。這可能與煙草中含有的硫氰酸鹽有關(guān) 。
（4）飲酒 。適當(dāng)?shù)木凭浚s白酒50g/d）與血清TC、HDL-C水平呈正相關(guān)而與TG和TC/HLD-C比值呈負(fù)相關(guān) 。適量酒精對動脈血管壁有一定保護作用，主要是通過增加了血清HDL[XB]2[/XB]-C和HDL3-C濃度所致 。
（5）茶和咖啡 。有飲茶習(xí)慣能使血清TC水平下降，國外報道咖啡可增加血清TC水平 。
（6）運動和體力活動 。國外研究認(rèn)為運動可使血清TC、TG降低而HDL-C升高 。我國調(diào)查表明重體力勞動者血清TC、LDL-C水平比輕體力勞動者低，而HDL-C及TG無明顯差異 。
（7）藥物 。甲狀腺激素可使血清TC降低，雙氫克尿塞能增加血清TC和TG水平，速尿使血清HDL-C水平降低，心得安使血清TG升高而HDL-C降低，利血平可增加血清TC而降低HDL-C，哌唑嗪使血清TG降低而HDL-C升高，絕經(jīng)后婦女服用女性激素替代治療者能使血清TC降低而HDL-C水平升高 。
（8）季節(jié)因素的血脂波動 。血清TC以冬季達高峰而夏季降低，季節(jié)差異可達12mg/dl，男性的季節(jié)性變化大于女性 。血清TG也在冬季最高尤其是女性明顯而夏季較低，季度差異為20mg/dl 。血清HDL-C在冬末初春最高，夏季降低，季節(jié)差異達6.19mg/dl 。血清LDL-C在秋冬比春夏高，季節(jié)差異為10.5mg/dl，尤其是男性冬季最高 。HDL-C/TC比值以冬末早春為最大 。
（9）情緒波動 。緊張的情緒可增加血清TC、TG的水平 。
3．其他因素
（1）年齡 。隨年齡增加血清TC和TG水平也升高，60-70歲以后升高的趨勢逐漸減少 。
（2）性別 。絕經(jīng)前婦女的血清HDL-C水平高于同齡男性；TC低于男性，絕經(jīng)后，同齡的兩性HDL-水平相似，女性的血清TC水平高于男性 。
[b]四、血脂代謝異常的分型和分類[/b]
1．分型
（1）高脂蛋白血癥分型 。由Fredrickson提出后經(jīng)WHO（1970年）修改分為I、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ共六型，各型特點及治療原則見表1 。但此種分型還未包括血清HDL-C異常，也沒有涉及到低脂蛋白血癥，更沒有提及載脂蛋白和脂代謝中有關(guān)一些酶異常的一些疾病，如Targier病、家族性Apo-AI和Apo-CⅢ缺乏癥、家族性LACT缺乏癥、家族性LPL缺乏癥、家族性Apo-CⅡ缺乏癥、家族性高膽固醇血癥、家族性混合型高脂血癥、高β-脂蛋白缺乏癥 。
表1高脂蛋白血癥分型及治療原則
血清LPTCTG治療原則I CM↑→↑↑限制脂肪和酒類，用中鏈脂肪酸Ⅱa LDL↑↑→限制熱量，低膽固醇飲食，P/S為1.2-2.0LDL↑ 藥物用膽汁酸隔離劑、煙酸類、普羅布可、HMGⅡb VLDL↑↑↑COA轉(zhuǎn)換酶切制劑，Ⅱb可加用苯氧芳酸類β-VLDL↑ 限制熱量，低膽固醇飲食，P/S為1.2-2.0ⅢLDL↑↑↑苯氧芳酸類藥物Ⅳ VLDL↑→↑↑限制熱量、酒類及醣類P/S為1.2-2.0 苯氧芳酸類及煙酸類藥物CM↑ 限制熱量、酒類、醣類及脂肪，P/S為1.2-2.0V VLDL↑↑↑中鏈脂肪酸，藥物用苯氧芳酸及煙酸類
P/S為多價不飽和脂肪酸/飽和脂肪酸之比，限制熱量=理想體重×25-30kCal/d 。
（2）高脂血癥的簡易分型 。主要指常見的與AS和CHD發(fā)病關(guān)系較密切的高脂蛋白血癥的類型，主要有單純血清TC升高的高膽固醇血癥，單純血清TG升高的高甘油三脂血癥，血清TC、TG均升高的混合型高脂血癥 。此外，若血清的HDL-C水平過低者稱血清HDL-C低下 。
2．分類
一般分原發(fā)性和繼發(fā)性兩類 。
（1）原發(fā)性血脂代謝異常 。指由于先天遺傳基因缺陷或后天的飲食習(xí)慣及生活方式和其他環(huán)境因素等所引起的血脂異常 。
2）普通（“多基因的”）高膽固醇血癥：臨床上最常見的一種，它反映多個基因和膳食以及其他環(huán)境因素之間的相互作用的結(jié)果 。僅有血清TC升高（≥250mg/dl）及LDL-C升高≥160mg/dl) 。患者可無皮膚黃色瘤 。
2）家族性高膽固醇血癥（FH）：以血清的LDL-C升高、皮膚黃色瘤、早發(fā)CHD等為特征的常染色體顯性遺傳疾病 。FH是細(xì)胞膜上的LDL受體數(shù)量不足或功能低下，使血液中LDL清除受阻所致 。雜合子者成年人血清TC>300mg/dl或16歲以前血清TC>260mg/dl或LDL-C>190mng/dl可考慮為FH，再結(jié)合病史中親屬有高膽固醇血癥或患者皮膚出現(xiàn)黃色瘤可以確診，國外報告患病率約1/500人 。純合子者患病率約1/200萬人，血清TC為600-1000mg/dl，皮膚出現(xiàn)扁平或結(jié)節(jié)樣黃色瘤及腱黃瘤，在青少年時期即可患嚴(yán)重的或致使的CHd 及AS 。
3）家族性高甘油三酯血癥：家族中有血清TG升高的患者，本人血清TG明顯升高，有的可達1000mg/dl以上 。此病患者體內(nèi)脂蛋白脂肪酶(LPL)的活性基本正常 。
4）家族性混合型高脂血癥（FCH）：診斷條件是有明確的CHD家族史，每一代人都有人患高脂血癥，表型呈多樣化，但家族中至少有一人血清TC，TG同時升高 。
5）Ⅲ型高脂蛋白血癥：此病較罕見，美國報告患病率為1/5000 。由于血漿內(nèi)VLDL中的Apo-E2增多而Apo-E3和Apo-E4缺乏，使富含膽固醇的β-VLDL不能與LDL受體結(jié)合，因而血中CM和VLDL殘基不能清除而堆積，致使血清TC、TG均升高 。可早發(fā)CHD和周圍血管病，掌紋和肘上部皮膚黃色瘤多見 。診斷可用脂蛋白電泳法顯示在β與前β帶出現(xiàn)一闊的電泳帶，但此法可出現(xiàn)假陽性，必須采用特殊技術(shù)獲得富含膽固醇的β-VLDL或經(jīng)基因分析，證實血中Apo-E2升高Apo-E3和Apo-E4減少才能確診 。
6）乳糜微粒血癥：由于LPL或Apo-CⅡ缺乏，血中CM清除減少致使血清CM和TG升高 。臨床可出現(xiàn)原因不明的腹痛，反復(fù)發(fā)作胰腺炎，偶有暴發(fā)性皮膚黃色瘤 。測血清TG升高，4℃過夜血清上層呈“奶油層”，脂蛋白電泳見原點處CM帶深染，注射肝素后LPL活性減低，用特殊電泳技術(shù)測定Apo-CⅡ含量明顯減少 。
7）高HDL-C血癥：血清HDL-C濃度升高 。可見于家族性長壽者，也可見于絕經(jīng)后婦女服用雌激素者，服用易誘發(fā)微粒體酶活性的藥物如苯妥英鈉、苯巴比妥等也可有血清HDL-C升高 。
8）其他：尚有因清HDL-C過低、Apo-B及LP（a）水平過高等都與CHD發(fā)病有肯定的關(guān)系 。
（2）繼發(fā)性血脂代謝異常 。指由某些疾病引起的血脂代謝異常，治療和控制這些疾病后使異常的血脂可得以糾正 。常見的疾病有：甲減、糖尿病、痛風(fēng)、慢性腎病和腎病綜合征、阻塞性肝膽疾病、肝糖原貯存病、胰腺炎、酒精中毒、特發(fā)性高鈣血癥、多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、神經(jīng)性厭食及某些藥物等 。
[b]五、血脂代謝異常的診斷[/b]
1．實驗室檢查
其結(jié)果是診斷血脂代謝異常的主要依據(jù) 。
（1）放置4℃過夜的血清外觀 。當(dāng)血清中富含TG的CM或VLDL含量增多時，由于它們顆粒直徑較大，折光性強，在光線照射下血清呈均勻混濁；當(dāng)血清上部出現(xiàn)“奶油層”時，說明比重較輕的CM含量多上浮之表面所致 。若血清中的CM和CLDL含量正常，則血清是澄清的 。
（2）測定血清TC和TG濃度 。有條件者可同時測定血清HDL-C及其亞型、LDL-C、載脂蛋白等，其中血清LDL-C也可用Friedewald公式計算，但血清TG濃度≤350mg/dl時與實測的LDL-C濃度才相似，公式為LDL-C=TC-HDL-C-TG/5（mg/dl）或TC-HDL-C-TG/2.2（mmol/L） 。
根據(jù)以上檢測可將高脂蛋白血癥簡單分型，只有Ⅱb和Ⅲ型尚無法鑒別（見表2） 。
（3）脂蛋白電泳 。將血清放入瓊脂糖電泳板上通電后，其移動距原點由遠(yuǎn)至近依次為α帶即HDL、前β帶即VLDL、β帶即LDL、原點一不移動即CM 。當(dāng)血清中某些脂蛋白含量增多時，電泳板上相應(yīng)區(qū)帶就深染，其它區(qū)帶淺染或不染 。
表2 高脂蛋白血癥初步分型
放置4℃冰箱過夜血清外觀TCTG分型澄清————正常↑↑——Ⅱa混濁均勻——↑↑Ⅳ↑↑ⅡbⅢ上部“奶油”層下部混濁下部澄清-↑↑↑I -↑↑↑V
（4）注射肝素后激活LPL活性 。若注射肝素后使LPL活性增強，則血清中含CM的“奶油層”消失，否則說明LPL活性缺乏或減低 。
（5）其他檢查 。當(dāng)血清TG升高伴肥胖者多有體內(nèi)胰島素抵抗和高胰島素血癥，應(yīng)做葡萄糖耐量試驗，排除糖尿病 。此外，應(yīng)常規(guī)測定血清尿酸含量，以除外高尿酸血癥 。
2．臨床表現(xiàn)
首先應(yīng)詢問有否血脂代謝異常和早發(fā)CHD的家族史 。
血脂代謝異常早期不一定出現(xiàn)臨床癥狀和體征，但時間長久臨床可出現(xiàn)一些表現(xiàn) 。①各種皮膚黃色瘤：血清TC升高者可有皮膚扁平或肌腱處黃瘤、多見于FH 。由于血清CM和VLDL殘粒增加所致掌紋黃色瘤、結(jié)節(jié)發(fā)疹性黃色瘤，在Ⅲ型高脂蛋白血癥多見 。結(jié)節(jié)性黃色瘤可見于血清VLDL長期升高的患者 。②跟腱增粗：常見于FH患者，由于長期血清TC升高沉積于跟腱上，足部側(cè)位X光片可見跟腱影增粗至9mm以上（正常范圍6.3±1.2mm） 。③老年環(huán)（又稱角膜環(huán)）：40歲以前出現(xiàn)者提示有長期血清LDL升高 。④血清CM或TG升高可有腹痛及胰腺炎的反復(fù)發(fā)作，肝脾腫大 。⑤長期血清TG升高患者往往伴有肥胖尤其是中心型肥胖 。⑥嚴(yán)重CM血癥患者的血清TG可高達1000-2000mg/dl以上，可出現(xiàn)脂性視網(wǎng)膜病變，眼底檢查可見視網(wǎng)膜動脈與靜脈呈鮭魚網(wǎng)樣粉紅色或稱“番茄醬”樣改變 。
[b]六、血脂代謝異常的處理[/b]
糾正血脂代謝異常的目的是預(yù)防AS的發(fā)生和發(fā)展，甚至于逆轉(zhuǎn)已形成的粥樣斑塊的進展，降低CHD和心肌梗塞的發(fā)病率和死亡率 。因此，在采取治療措施前必須對AS和CHD的易患因素除血脂異常外的其他因素進行全面評估 。這些因素包括：①年齡，男性≥45歲，女性≥55歲或提前絕經(jīng)而未用激素替代者；②早發(fā)冠心病的家族史即父親和其他男性直系親屬55歲以前或母親和其他女性直系親屬65歲以前確診為心肌梗塞或猝死者；③吸煙：④高血壓即血壓≥18.6/kPa(140/90mmHg)或正在服用降壓藥物者；⑤血漿HDL-C<35mg/dl；⑥糖尿病，若血漿HDL-C≥60mg/dl者為負(fù)向危險因素，可以減去一個危險因素 。
繼發(fā)性血脂代謝異常的治療主要針對引起血脂異常的基礎(chǔ)疾病采取措施，若仍不能糾正異常的血脂，可考慮適當(dāng)?shù)乃幬镏委?。
原發(fā)性血脂代謝異常的治療，根據(jù)NCEP的第二次報告中提出的按血漿LDL-C水平從強到弱依次分為三類，見表3 。
表3 根據(jù)血漿LDL-C水平采取的治療措施
病人分類LDL-C原有水平LDL-C治療目標(biāo)飲食治療藥物治療有CHD≥100mg/dl≥130mg/dl≤100mg/dl無CHD，但有≥2個RF≥130mg/dl≥160mg/dl<130mg/dl無CHD，RF<2個≥160mg/dl≥190mg/dl<160mg/dl
注：RF=危險因子
（一）血脂代謝異常治療措施
1．改變不良的生活方式
生活要有規(guī)律，戒煙，避免暴飲暴食，不能過度飲酒，消除過度緊張情緒 。
2．調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)
基本原則是低熱量、低膽固醇、低脂、低糖和高纖維素的“四低一高”的飲食結(jié)構(gòu)為最合理 。
（1）控制攝入的總熱量 。尤其超重或肥胖者應(yīng)減輕體重，達到標(biāo)準(zhǔn)體重的范圍內(nèi) 。減輕體重的合適速度為每周0.5-1k為宜 。熱量攝入的限制要根據(jù)患者的年齡、工作性質(zhì)、活動能力和伴隨疾病等幾個方面綜合考慮，一般<40歲者2500-3000千卡/d，40-60歲者2000-2500千卡/d，>60歲者1600-2000千卡/d 。
（2）飲食治療分兩步進行 。第一步是根據(jù)每日攝入的總熱量分配，碳水化合物占50%-60%，蛋白質(zhì)占10%-20% 。脂肪占30%，其中飽和脂肪酸（如肥肉、全脂奶制品、蛋黃、帶魚、黃油以及動物內(nèi)臟包括腦、肝、心、腎、腸等）、單價不飽和及多價不飽和脂肪酸（如瘦肉、禽肉、魚、蝦、豆制品、水果、蔬菜、植物包括豆油、玉米油、花生油、菜籽油、魚油、橄欖油等）各占1/3，膽固醇<300mg/d 。若第一步不能達到預(yù)期目的，就實施第二步飲食治療，要求脂肪占20%，飽和脂肪酸占7%，膽固醇<200mg/d 。
（3）每日膳食中避免過多的甜食、甜飲料、糖果等，肥胖者更為重要 。
（4）每日食品中的纖維素含量>35g，如豆制品、燕麥麩、蔬菜、水果、粗糧等均含有較多的纖維素 。
（5）乳糜微粒血癥患者應(yīng)食用含中鏈脂肪酸的脂肪類食品替代其長鏈脂肪酸 。
3．增強體力活動
加強體力勞動和體育鍛煉不僅可減輕體重，調(diào)節(jié)體內(nèi)異常血脂，可降低血清TG、TC和升高HDL-C，同時可降低血壓和減少患糖尿病的危險性 。
運動時應(yīng)注意的事項包括： ①運動前全面體格檢查，對體質(zhì)狀況有一個估計，以便醫(yī)師指導(dǎo)下進行鍛煉 。②鍛煉時應(yīng)循序漸進，根據(jù)自己原有的活動量開始進行 。③適時的活動，每日堅持運動1h左右 。④適量的鍛煉，在活動中不感到疲勞，身體輕微出汗，活動后感覺很輕松，食欲良好，科學(xué)的計算方法是活動時達到最大耗氧量的60%，一般測算活動時的心率為170—年齡即可 。⑤活動種類要根據(jù)自己原有的活動基礎(chǔ)，散步、爬樓、慢跑、登山、踢氈子、跳舞、打乒乓球、羽毛球、藍球等均可 。⑥活動中一定要持之以恒 。
4．藥物治療
（1）飲食治療和體內(nèi)活動堅持3-6個月后，異常的血脂仍達不到理想水平時，或已患CHD或其他AS性疾病者，無CHD但已有前面提及的2個或以上冠心病危險因素者，或已施行冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)或冠狀動脈旁路移植術(shù)后的患者，應(yīng)考慮應(yīng)用調(diào)節(jié)血脂的藥物治療 。
血脂調(diào)節(jié)劑的主要作用途徑有：①阻止脂質(zhì)或膽酸從腸道的吸收，并促進排泄；②抑制體內(nèi)脂質(zhì)的合成或加速降解代謝，③增強脂質(zhì)代謝中有關(guān)酶或受體的活性 。
（2）目前臨床上使用的血脂調(diào)節(jié)劑主要有以上五大類：①膽汁酸螯合劑：考來烯胺（Chesty-amin,消膽胺），考來替泊（ColestipoL,降膽寧） 。②煙酸類：煙酸（Nicotinic Acid）、煙酸肌醇脂（Inositol Nicotinate）、阿西莫司（Acipimos,Olbetam,氧甲吡嗪，樂脂平） 。③苯氧芳酸類：苯扎貝特（Begafibrafe、必降脂）、吉非貝齊（Gemfibrate、Lopid、諾衡）、非諾貝特（Fenofibrate、力平脂）、環(huán)丙貝特（Ciprofibrate）、益多酯（Etofylline Clofibrate,特調(diào)脂）、氯貝丁酯（Clofibrate、氯貝特、冠心平、安妥明） 。④普羅布考（Probucol、丙西酚） 。⑤HM-CoA(3-羧基-3-甲基戊二酰輔酶A)還原酶抑制劑：洛伐他丁（Lovastafin,美降之），辛伐他丁(Simvstatin,舒降之)，普伐他丁（pravastitn,普拉固）、氟伐他丁（Fluvstatin） 。
5．純合子家族性膽固醇血癥的治療
目前尚無特效藥物，可先施行門-腔靜脈吻合術(shù)后，或血漿凈化療法或基因轉(zhuǎn)移治療后，再服且降低膽固醇為主的藥物，可能降低血清TC水平 。
（二）血脂調(diào)節(jié)劑的選擇
目前面對日益增多的血脂調(diào)節(jié)藥物，臨床醫(yī)師在如何選擇應(yīng)用這些藥物方面，往往感到困惑 。現(xiàn)將目前常用的藥物結(jié)合本人在臨床工作的體會作一簡要淺述 。
1．僅降低血清TC的藥物
（1）膽汁酸螯合劑 。這是一類陰離子堿性樹脂，在腸道不被吸收卻能與膽酸呈不可逆的結(jié)合并隨糞便排出，使腸道膽汁酸回吸收減少，一方面加速肝內(nèi)利用膽固醇降解成更多的膽汁酸，另一方面也使腸道吸收膽固醇減少，從而降低了體內(nèi)膽固醇水平；這樣通過反饋調(diào)節(jié)增強了肝細(xì)胞表面LDL受體活性，攝取更多的LDL進行分解代謝 。這類藥物可使血清TC降低20%-30%，HDL-C也有不等程度的升高，適合于除純合子家族性高膽固醇癥以外的任何類型的高膽固醇血癥患者 。
制劑：考來烯胺，每次4-5g，2-4次/d 。有不良反應(yīng)者可從小劑量開始 。主要的副作用有味道欠佳和便秘、腹脹，可干擾葉酸、地戈辛、華法林、苯氧芳酸類調(diào)脂藥物、脂溶性維生素、普羅布考等從腸道的吸收，個別病人可引起嚴(yán)重腹痛 。此外，該藥可增加VLDL的分泌，導(dǎo)致血清TG升高 。考來替泊，每次10g，2次/d 。療效和副作用與考來烯胺相似 。
（2）普羅布考 。它可能通過改變脂蛋白結(jié)構(gòu)而不依賴于LDL受體，易于被細(xì)胞攝取：可通過減少LDL-C（約5%-15%）和HDL-C（可達25%）而降低血清TC達27% 。因此，該藥適用于高膽醇血癥（也可用于LDL受體缺乏的純合子型）患者 。2次/d，每次0.5g 。副作用可用腹瀉、消化不良和惡心，長期服用可出現(xiàn)心電圖Q-T間期延長，也能降低血清HDL-C水平 。
（3）彈性酶（Elastase） 。它能阻止體內(nèi)膽固醇合成并促進利用膽固醇合成膽汁酸而降低血清TC水平，但作用較弱，而副作用較少，3次/d，每次300U 。
2．主要降低血清TC，兼降低血清TG藥物
（1）HMg CoA還原酶抑制劑 。主要通過對體內(nèi)膽固醇合成早期限速酶HMG、CoA還原酶的競爭性抑制作用，使膽固醇合成減少，同時增加了LDL受體數(shù)目和增強其活性，加速LDL的攝取和排出 。臨床上常用的劑型有洛伐他丁、普伐他丁20mg/片，辛伐他丁、氟伐他丁10mg/片 。開始劑量1片，晚餐后服用 。作用與藥物劑量呈依賴性，最大劑量可增加到4倍，此時每日分早、晚2次服用較好，洛伐他丁是人工合成制劑 。本類藥物適用于除純合子型以外的血清TC升高患者，它可降低血清TC18%-34%、LDL-C19%-44%、TG7%-31%，升高血清HDL-C4%-15% 。副作用偶有惡心、胃腸功能紊亂、失眠、肌肉觸痛、乏力及皮疹，少數(shù)病人可有ALT升高（0.1%-1.5%）和肌炎（血清CPK升高約0.1%-0.2%），洛伐他丁與吉非貝齊、煙酸、環(huán)孢霉素聯(lián)合使用時發(fā)生橫紋肌溶解癥的機會增加 。
（2）血酯康 。是國內(nèi)近幾年開始研制的一種新型的血脂調(diào)節(jié)劑，由真菌發(fā)酵加工而成 。成分較復(fù)雜，主要有HMg CoA還原酶抑制劑、人體必須的氨基酸、不飽和脂肪酸等 。臨床研究證實可降低血清TC23%、LDL-C28%、TG36%和升高HLD-C19% 。副作用很少，可見個別胃腸道反應(yīng)，故嚴(yán)重胃病或活動性潰瘍病者慎用 。
3．主要降低血清TG，兼降TC的藥物
（1）苯氧芳酸類 。該類藥物能增強蛋白脂酶的活性使VLDL-TG降解代謝增加，肝臟內(nèi)的VLDL合成減少，HDL攝取膽固醇增多，肝臟合成HDL增加等作用達到調(diào)節(jié)異常血脂目的 。適用于血清TG升高的高脂血癥患者，可降低血清TG22%-60%、TC6%-15%、LDL-C5%-25%，升高HDL-C10%-30% 。氯貝丁酯的臨床研究證實可增加膽結(jié)石患病率和非冠心病死亡率明顯增加而被淘汰，但其衍生物副作用較少，主要有苯扎貝特0.2g,3次/d，吉非貝齊0.6g，2次/d，非諾貝特0.1g,3次/d，益多酯0.25g，2-3次/d 。副作用以胃腸道反應(yīng)為主，如中上腹不適、惡心、食欲下降，一過性ALT升高，華法林作用增強，大肌群疼痛，偶見陽萎和血清CK升高，也可誘發(fā)膽結(jié)石形成 。吉非貝齊與HMg CoA還原酶抑制劑合用時肌病的發(fā)病率增加 。
（2）煙酸類 。能抑制脂肪組織中的脂解作用并降低血漿中的游離脂肪酸濃度，可阻礙肝臟利用CoA合成膽固醇和減少VLDL的合成，也可促進膽固醇隨膽汁的排出，激活LPL的活性而加速CM的降解代謝等途徑而調(diào)節(jié)異常血脂，適合于各種類型的血脂異常者 。煙酸：每次0.1-2g，3次/d，可降低血清TC10%、TG26%、LDL-C20%-35%并升高HDL-C10%-20%，調(diào)節(jié)血脂作用呈劑量依賴性 。副作用有面部潮紅、皮膚搔癢和胃部不適 。服用從小劑量開始，飯后服藥，用餐時少喝菜湯，服藥時少飲水等措施可減輕副作用 。皮膚潮紅也可服小劑量阿斯匹林對抗 。少見的有血尿酸升高及痛風(fēng)發(fā)作、皮疹，糖耐量異常、消化性潰瘍、藥物性肝炎、黑棘皮病等 。阿西莫司2-3次/d，每次0.25g 。作用與煙酸相似，它也可降低血糖15%左右而副作用輕，故多用于血清TG升高和HDL-C低下的糖尿病患者 。
（3）泛硫乙胺 。可加速肝內(nèi)脂肪酸的β氧化，加速血清TG分解代謝；增強脂質(zhì)代謝中酶的活性，減少血清TC向血管壁的沉積，抑制血小板聚集以緩解AS的發(fā)生和發(fā)展 。3次/d，每次0.2g，可降低血清TG24%-30%、TC5%-15%，升高HDL-C的作用尚有爭議 。副作用有胃腸道不適等反應(yīng) 。
4．只降低血清TG的藥物
（1）Omega-3(ω-3)脂肪酸 。系海洋魚油制劑，含有大量甘碳五烯酸（EPA）和甘二碳六烯酸（DHA） 。通過抑制肝內(nèi)脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和TG合成，促進脂肪酸的氧化而降低血清TG水平 。國產(chǎn)制劑有多烯康（0.48g粒）3次/d，每次4粒，（脈樂康0.45g/粒）3次/d，每次2粒 。此類制劑極易氧化成致AS的有害物質(zhì)，故在制作工藝過程必須加抗氧化劑 。目前的副作用只發(fā)現(xiàn)服后有暫時性魚腥味，余未見異常 。
（2）γ-亞麻酸制劑 。據(jù)報告現(xiàn)市場中銷售的三鳴養(yǎng)生王屬此類藥物 。
5．具有降低血清LP（a）的藥物
據(jù)臨床研究對血清LP（a）降低作用的藥物有苯扎貝特、非諾貝特、煙酸、新霉素、雄性激素、魚油制劑等 。
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