戴裕光柴胡加龍骨牡蠣湯合梔子豉湯化裁治療失眠不寐醫(yī)案
鄧某，女，24歲，個(gè)體
初診：2003年6月13日 。主訴：反復(fù)失眠一年余 。緣患者近一年來因情志不遂，導(dǎo)致精神緊張，易驚，入睡困難，夢多且易早醒，每晚睡眠僅三四個(gè)小時(shí) 。
去醫(yī)院服用阿普唑侖等藥物治療，癥狀反而加重，現(xiàn)來就診 。現(xiàn)癥：緊張焦慮、膽怯易驚，難入睡，且夢中易醒，神疲乏力，口干喜飲，脫發(fā)，納可，大便秘結(jié)，兩日一解，月經(jīng)規(guī)律，行經(jīng)三四天，無痛經(jīng)，舌淡紅，苔黃膩，脈沉 。西醫(yī)診斷：神經(jīng)衰弱 。中醫(yī)診斷：不寐(肝氣郁結(jié)，陰陽失調(diào)) 。患者長期情志不遂，致肝氣不舒 。肝藏血，主疏泄，血又舍神 。肝氣郁結(jié)，疏泄不利，氣機(jī)失調(diào)，故緊張焦慮、膽怯易驚 。氣機(jī)不利，陰陽失調(diào)，夜間陽不能入于陰分，陰不涵陽而難入睡，并出現(xiàn)多夢 。針對(duì)其沒有明顯的陰陽偏盛，治療當(dāng)以疏肝理氣，燮理陰陽為要 。
選用柴胡加龍骨牡蠣湯合梔子豉湯化裁 。
柴胡12g，黃芩12g，黨參15g，制半夏12g，炙甘草9g，淡干姜9g，大棗15g，淡豆豉10g，山梔9g，大棗10g，龍骨30g，牡蠣30g，酸棗仁12g，五味子9g，川芎9g，杭白芍15g，首烏藤30g，丹參15g 。七劑 。每日一劑，水煎服 。
二診：2004年6月20日 。睡眠稍好，但易醒，無心煩，手足心熱，口不渴，納可，大便間日一行，不結(jié)燥，舌白膩，脈沉 。患者服藥已有小效 。患者情志不遂，肝氣郁結(jié)已久，自會(huì)耗傷氣陰致心陰暗耗，肝血內(nèi)傷，因?yàn)椤皻庥杏啾闶腔稹保瑪M益陰潛陽選柴胡加龍骨牡蠣湯合甘麥大棗湯 。
柴胡12g，黃芩12g，黨參15g，制半夏12g，炙甘草9g，淡干姜9g，大棗15g，龍骨30g，牡蠣30g，酸棗仁15g，五味子9g，川芎6g，杭白芍12g，浮小麥30g，地骨皮12g，丹參15g 。七劑 。每日一劑，水煎服 。
三診：2003年6月30日 。患者以難入睡為主，手足心發(fā)熱，易膽怯，大便每日一行，月經(jīng)前煩躁，納可，舌淡紅，苔薄，脈沉 。此乃肝氣不舒，經(jīng)前氣血壅滯而煩躁，手足心發(fā)熱為陰虛生內(nèi)熱 。
淡豆豉12g，山梔9g，川桂枝4g，柴胡12g，黃芩12g，沙參15g，首烏藤30g，制半夏12g，炙甘草9g，淡干姜9g，大棗12g，龍骨30g，牡蠣30g，酸棗仁12g，五味子9g，川芎6g，杭白芍12g，丹參15g 。七劑 。每日一劑，水煎服 。
四診：2003年7月11日 。患者心煩、失眠均有改善，脫發(fā)，納可，仍多夢，口不渴，大便每日一行，不燥結(jié)，舌淡，苔薄，脈沉 。前方重在燮理陰陽，現(xiàn)陰陽失調(diào)有所改善，宜針對(duì)心血肝陰不足，擬以滋陰養(yǎng)血，安神 。
柴胡12g，黃芩6g，太子參15g，首烏藤30g，炙甘草9g，淡干姜6g，龍骨30g，牡蠣30g，酸棗仁15g，五味子6g，杭白芍12g，丹參15g，女貞子12g，枸杞子15g，浮小麥30g，川桂枝6g 。七劑 。每日一劑，水煎服 。
五診：2003年7月20日 。患者睡眠改善，仍多夢，納可，大便每日一行，舌淡紅，苔薄，脈沉 。效不更方，繼續(xù)疏肝理氣，燮理陰陽并滋陰養(yǎng)血 。守方七劑 。
【按】不寐，指經(jīng)常不能正常睡眠為特征的一種病癥 。形成不寐的原因很多：①思慮勞倦過度，傷及心脾，心傷則陰血暗耗，神不守舍，脾傷則食少納呆，生化之源不足，營血虧虛，不能上奉于心，以致心神不安 。②陽不交陰，心腎不交，素體虛弱，或久病之人，腎陰耗傷，不能上奉于心，水不濟(jì)火，則心陽獨(dú)亢，或五志過極，心火內(nèi)熾，不能下交于腎，心腎失交，心火亢盛，熱擾神明，神志不寧，因而不寐 。③陰虛火旺，肝陽擾動(dòng)，情志所傷，肝失條達(dá)，氣郁不舒，郁而化火，火性上炎，或陰虛擾動(dòng)心神，心神不安，以致不寐 。④心虛膽怯，心神不安，心虛膽怯，決斷無權(quán)，遇事易驚，心神不安，導(dǎo)致不寐 。⑤胃氣不和，夜臥不安，飲食不節(jié)，腸胃受傷，宿食停滯，釀為痰熱，壅遏于中，痰熱上擾，胃氣不和，以致“胃不和則臥不安” 。病因多與心脾肝腎及陰血不足有關(guān)，病理多屬陽盛陰衰，陰陽失調(diào) 。此患者因長期情志不遂，憂思郁結(jié)，肝氣不疏，肝失疏泄，肝郁化火，暗耗心陰，治療先以柴胡加龍骨牡蠣湯，疏肝解郁，養(yǎng)心安神；梔子豉湯，開郁清熱 。
方中柴胡、黃芩和解少陽；山梔、淡豆豉清疏三焦郁火；黨參、干姜、大棗健脾益氣；制半夏和胃；龍牡重鎮(zhèn)潛陽、安神；白芍柔肝緩急；川芎、丹參活血養(yǎng)心；五味子、首烏藤、酸棗仁養(yǎng)心安神 。隨后加入甘麥大棗湯，芍甘湯酸甘化陰 。浮小麥養(yǎng)心氣，地骨皮養(yǎng)陰清虛熱 。
-《戴裕光醫(yī)案醫(yī)話集》
【戴裕光柴胡加龍骨牡蠣湯合梔子豉湯化裁治療失眠不寐醫(yī)案】【按語】清代唐容川云“肝病不寐者，肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝 。若陽浮于外，魂不入肝則不寐 。”對(duì)于魂不安藏的原因，明代秦景明《癥因脈治》認(rèn)為：“惱怒傷肝，肝氣怫郁，或盡力謀慮，肝血有傷，肝郁化火”等均可致魂不守舍 。不寐之證，與情志因素密切相關(guān)，情志為病，無不傷肝，肝郁氣滯，魂不安藏，擾亂神明；肝郁化火，暗耗心陰，病發(fā)不寐 。
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